神经管畸形又称为神经管缺陷(neural tube defects, NTDs)，是由于胚胎期神经管闭合障碍所导致的一类先天缺陷，主要包括无脑、脊柱裂、脑膨出等[1]。NTDs在世界范围内的出生患病率介于1 ‰～10 ‰[2]。中国北方是NTDs的高发地区，如2003年山西省4县的总出生患病率为13.87 ‰[3]，2010年山西省2县的NTDs总出生患病率(纳入孕28周前引产病例)仍高达6.65 ‰[4]。
家庭医学理论认为，家庭成员患病后会对家庭产生多方面的影响，使家庭承受经济、精神等多方面的压力，可能导致适应不良等家庭功能障碍和相关的健康问题[5]。NTDs患者直接照料者心理和身体上要承受很大的压力，再加上周围环境缺乏相应的社会和心理支持，患者直接照料者的生命质量可能会下降。随着以家庭为单位的保健思想日益受到关注，疾病负担研究领域也不断发展，有必要开展有关患者照料者生命质量的评估。
关于出生缺陷患儿对家庭成员生命质量的影响研究不多见，国内陈英耀[6]曾用生命质量量表(EuroQol-5 Dimensions,EQ-5D)测算了唐氏综合征和先天性心脏病患者直接照料者的生命质量，而有关NTDs患者直接照料者生命质量的研究，国内未见报道。鉴于此，本文尝试使用EQ-5D生命质量量表，测量NTDs患者直接照料者的生命质量，从一个新的角度对NTDs患者直接照料者的无形负担进行定量描述。
对象与方法
一、对象
2012年7—10月，通过山西省出生缺陷监测资料选取2000年1月—2012年3月资料比较完整和规范的平定、昔阳、寿阳、太谷和泽州5个县监测到的245例NTDs活产儿，对其生存结局进行追踪，查访NTDs存活者，对愿意接受调查的37例NTDs患者进行日常生活能力评价和直接照料者生命质量的测量。
二、方法
1.患者日常生活能力的评价方法：研究者参考《脑瘫患儿日常生活能力评价表》[7]，自行设计了8个与日常生活自理相关的问题，包括自由移动体位能力、吃饭能力、穿衣能力、清洁个人卫生能力、控制大小便能力、与周围人交流能力、行走能力、智力水平。每个问题的答案分好、中、差3个水平，要求被调查者依据NTDs患者的实际情况与正常同龄儿童相比进行选择，以综合反映NTDs患者的功能水平。水平好、中、差分别计1、2、3分，将8个问题的得分相加，即可得到NTDs患者生理功能水平的总评分，总评分的分数越高，表示患者功能水平越差。
2.直接照料者生命质量的测量方法：所谓直接照料者是指与患者长期生活在一起，并承担主要陪护任务的家庭成员。(1)生命质量测量工具。采用欧洲生命质量小组(The EuroQol Group)研究开发的EQ-5D生命质量量表[8](专供中国地区使用的中文版)，对NTDs患者直接照料者的生命质量进行评价。该量表仅包含5个条目，既克服了一般量表冗长的缺点，又能较为客观地评价对象的生命质量，是一种简易、快捷的生命质量测量工具，经国内外应用实践证明，EQ-5D生命质量量表具有良好的信度和效度[9-12]。EQ-5D生命质量量表包括EQ-5D描述系统和EQ VAS(visual analogue scale)可视标度尺。EQ-5D描述系统从行动、自己照顾自己、日常活动、疼痛/不舒服、焦虑/抑郁5个维度描述健康，每个维度分设3个功能水平，分别表示在此维度没有问题、有中度问题、有重度问题，由被调查者在每个维度选出最符合自己当天健康状况的一项，根据计算公式，获得健康指数。EQ VAS可视标度尺提供了评判当前健康状况的主观而简便的方法，用于记录被访者在0～100的垂直刻度的可视模拟量表上自评的健康分值。该尺度是一个20 cm长的垂直“温度计”，其一端100表示“心目中最好的健康状况”，另一端0表示“心目中最差的健康状况”。被访者在标度尺上画线表示其当天的健康状态。采用实际对应分数除以100表示，即EQ VAS健康分值(EQ VAS score)介于0～1之间。(2)量表的评分标准。EQ-5D生命质量量表有5个维度，每个维度的3个水平都有相应的标准系数，鉴于目前尚无针对中国人群的每个维度不同水平的标准系数，采用英国人群的标准系数(表1)[13]。根据研究对象对每个维度的选择，按照下面的公式即可计算得到EQ-5D健康指数(EQ-5D index)[14]。健康指数=1.0-常数项-各维度不同水平相应的标准系数-附加项。常数项=0.081，当全部选项均为“完全没有问题”时，则不减常数项；附加项=0.269，当其中任一项选“有严重问题”时，则减去一个附加项。EQ-5D健康指数分值介于-0.594～1之间，如果5个维度完全没有问题，健康指数为1.0分。研究对象健康指数的分值越高，表示生命质量越好。(3)量表测定。生命质量量表测定，由经过统一培训的调查员按照EQ-5D生命质量量表的内容逐项询问患者家属，并根据调查对象的回答填写问卷，同时收集研究对象年龄、性别、文化程度等相关人口学信息。NTDs患者直接照料者37例，有效问卷为100 %。
表1 EQ-5D描述系统各维度不同水平的系数
3.统计学处理：所有调查问卷由研究人员统一编码，数据双录入。采用SPSS 18.0统计软件，按患者年龄、患者日常生活能力水平、直接照料者年龄及其是否患过严重疾病等因素分组，进行统计学检验。鉴于本研究样本量较少，健康指数和健康分值的分布不一定符合正态分布，采用Mann-Whitney Test秩和检验进行NTDs患者直接照料者生命质量的单因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、NTDs活产儿的生存结局及存活儿基本情况
245例NTDs活产儿随访时的死亡率、生存率和失访率分别为80.0 %(196/245)，16.7 %(41/245)和3.3 %(8/245)。NTDs存活者家属拒绝接受调查率和接受调查率分别为9.8 %(4/41)和90.2 %(37/41)，其中平定县、昔阳县、寿阳县、太谷县和泽州县分别占21.6 %(8/37)、10.8 %(4/37)、8.1 %(3/37)、29.7 %(11/37)和29.7 %(11/37)；患者平均年龄(6.2±3.1)岁；患者家庭月平均收入(2388.9±1966.5)元。NTDs存活儿的年龄、性别、NTDs类型、有无兄弟姐妹、是否利用医疗服务、是否手术和居住地情况，见表2。
表2 神经管畸形存活儿的基本情况(n=37)
二、NTDs存活者的日常生活能力状况
37例NTDs患者中，仅少数患者的日常生活能力在某些方面存在问题，见表3。37例NTDs患者日常生活能力总评分为8～20分，平均(9.24±2.5)分。其中8分者24例(64.9 %)，其日常生活能力状况与正常同龄儿童相比无差别；9～11分7例(18.9 %)，其日常生活能力状况与正常同龄儿童相比有一些差别；12～20分6例(16.2 %)，其日常生活能力状况与正常同龄儿童相比有较大差别。
表3 山西省5县NTDs存活者的日常生活能力状况 [n=37，例(%)]
三、NTDs患者直接照料者的一般情况
NTDs患者直接照料者平均年龄(38.8±10.2)岁，以女性为主，多数居住在农村，绝大多数为患儿母亲，较少数照料者曾患过严重疾病，仅1名男性吸烟，见表4。
表4 神经管畸形患者直接照料者的一般情况(n=37)
四、NTDs患者直接照料者的生命质量
1.EQ-5D描述系统：37例NTDs患者直接照料者在行动、自己照顾自己、日常活动3个方面均完全没有问题；但56.8 %(21/37)的直接照料者表示有一些焦虑或抑郁，5.4 %(2/37)的直接照料者表示有严重的焦虑或抑郁；32.4 %(12/37)的直接照料者表示有一些疼痛或不舒服，没有直接照料者表示有严重的疼痛或不舒服。
根据EQ-5D健康指数的计算公式，患者直接照料者的EQ-5D健康指数为0.29～1.0，平均(0.84±0.17)，中位数为0.85，四分位数间距为0.28。
2.EQ VAS可视标度尺：根据调查对象对标度尺的划定，调查对象的EQ VAS健康分值为0.31～0.9，平均(0.72±0.12)，中位数为0.7，四分位数间距为0.15。
五、NTDs患者直接照料者生命质量的单因素分析
NTDs患者直接照料者健康分值和健康指数分别在各组间比较，差异均无统计学意义，见表5。
表5 NTDs患者直接照料者生命质量(健康分值、健康指数)的单因素分析
讨 论
随着社会进步和医学模式的转变，健康的定义和人们的健康意识也在不断深化[15]。人们不仅关注生命的数量和躯体疾病与疼痛，更重视生命的质量和强调心理、社会功能的完整性。EQ-5D生命质量量表，作为一种多维健康相关生存质量测量法在全世界范围得到广泛应用[10,16-18]，适用于卫生经济学评价和人群健康调查。
无形负担是指由于疾病给患者本人、家庭所带来的生活质量下降、焦虑、痛苦等精神压力和心理负担问题等[6]。NTDs的无形负担表现在对患者和患者家属2个方面，由于所调查的NTDs存活者年龄较小，无法获得NTDs对患者自身所施加的无形负担，本研究主要描述的是NTDs对患者家属的无形负担。本研究尝试使用EQ-5D生命质量量表测量NTDs患者直接照料者的生命质量，来定量描述NTDs给患者家属所带来的无形负担，结果显示由于照料NTDs患儿而引发的焦虑忧郁等心理问题影响了直接照料者的生命质量，NTDs患者的家庭负担不容忽视。
患者的日常生活能力状况可能影响照料者的生命质量。国内对NTDs存活病例的日常生活能力状况研究还未见报道。本文首先通过直接照料者依据患儿的实际状况，对其日常生活能力的各个方面作出评价，来综合反映NTDs存活病例的日常生活能力状况，以便比较不同生活能力患者的直接照料者生活质量是否有差异。本研究显示， NTDs存活者的日常生活能力状况与同龄儿童相比无差别、有一些差别和有较大差别分别有24例(64.9 %)、7例(18.9 %)和6例(16.2 %)，可见，多数NTDs存活病例为病情相对较轻者。
EQ-5D描述系统调查显示，37例调查对象在行动、自己照顾自己、日常活动3个方面均完全没有问题，有62.2 %的人表示有不同程度的焦虑和抑郁，有32.4 %的人表示有一些疼痛和不舒服，提示焦虑和抑郁等心理问题可能会导致直接照料者生命质量的下降。
国内采用EQ-5D量表进行患者直接照料者生命质量研究的文献较少。陈英耀[6]在2004年通过典型调查的方式，分别对唐氏综合征患者直接照料者和先天性心脏病患者直接照料者的生命质量进行研究。该项研究与本研究的结果比较发现，唐氏综合征患者直接照料者的健康指数(0.75)，先天性心脏病患者直接照料者的健康指数(0.69)，均低于本研究NTDs患者直接照料者的健康指数(0.84)；唐氏综合征患者直接照料者的健康分数(0.49)，先天性心脏病患者直接照料者的健康分数(0.55)，均低于本项研究NTDs患者直接照料者的健康分值(0.72)。这可能与NTDs症状严重者大多在出生时死亡或遗弃，存活者大多症状相对较轻有关。
本文按患者年龄、患者日常生活能力水平、直接照料者年龄及其是否患过严重疾病等因素，对NTDs患者直接照料者的生命质量进行单因素分析显示，健康分值和健康指数差异均无统计学意义。这可能与存活病例大多症状较轻或样本量较少有关。
本次研究尝试使用EQ-5D生命质量量表测量NTDs患者直接照料者的生命质量，从一个新的角度去反映NTDs患者家庭所承担的无形负担。有文献对照料者生命质量的影响进行估计，将有助于决策者对出生缺陷的预防和干预资源的分配[19]。尽管本研究随访的NTDs活产儿例数较多，但由于国内NTDs活产儿的生存率很低，使得本研究实际调查的样本量较少。同时，鉴于目前尚无针对中国人群的EQ-5D量表每个维度不同水平的标准系数，本研究采用英国人群的标准系数，该系数更适合欧洲人群，也未选择正常人群进行EQ-5D的测量，因此无法进行调查人群与正常人群生命质量差别的分析。此外，NTDs患者直接照料者是否患有慢性病也会影响其生命质量评价结果，本研究NTDs患者全部来源于山西省农村地区，要想阐明NTDs对更大范围人群的影响，还需要扩大样本量和研究人群范围。
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