子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指妊娠着床于剖宫产后的子宫切口瘢痕上，属于异位妊娠的一种，临床上极易误诊，盲目刮宫易引起大出血，危及生命。随着国家生育政策的逐步完善，生育第2胎的家庭会逐渐增多，中国高剖宫产率带来的继发生育隐患也会增长。对CSP的诊断和有效治疗也越来越重要。本研究采用双侧子宫动脉栓塞联合B超监测下清宫治疗子宫瘢痕妊娠获得较满意疗效，报道如下。

对象与方法

一、对象

2010年4月1日—2013年4月1日山西省人民医院妇产科收治异位妊娠患者561例，CSP占4.6%(26/561)，回顾性分析CSP患者临床资料。患者均停经6～14周；停经伴阴道流血或清宫后间断或持续流血为主要症状、停经后经B超检查发现子宫瘢痕妊娠无明显伴随症状者分别为42.3%(11/26)和57.7%(15/26)；均行血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)及经阴道彩色多普勒超声检查。

二、方法

1.观察指标：包括年龄、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、血hCG恢复正常的时间、CSP妊娠组织消退时间、住院天数等。

2.辅助检查及诊断：血hCG为337～83 483 U/L(正常为0～2.9 U/L)。经阴道彩色多普勒超声特点为宫腔内无妊娠组织；宫颈形态正常，无膨大，内口紧闭；妊娠物位于子宫峡部瘢痕处；妊娠物与膀胱之间的子宫肌层薄弱，妊娠物与切口处肌层分界欠清，瘢痕处血流丰富(图1)，呈高速低阻型流速[1]。

图1 子宫瘢痕妊娠经阴道彩色多普勒超声图像 A：双侧子宫动脉栓塞术前，妊娠组织位于剖宫产切口瘢痕处，血流丰富；B：双侧子宫动脉栓塞清宫术后，无明显血流，宫腔内有少许血块组织

图2 子宫瘢痕妊娠介入治疗图像 A:右侧子宫动脉栓塞前显影；B:左侧子宫动脉栓塞前显影；C：右侧子宫动脉栓塞后残根； D：左侧子宫动脉栓塞后残根

3.治疗方法：采用改良Seldinger技术，于右侧股动脉穿刺，行超选择性子宫动脉插管，插管成功并造影(图2A、B)证实后，使用明胶海绵颗粒行双侧子宫动脉栓塞(图2C、D)。介入术后48 h内在B超引导下由高年资妇产科医师行清宫术。

4.判断标准：治愈为血hCG下降，恢复正常，B超提示子宫切口处无明显占位；失败指患者出现大出血等需手术切除子宫。

结 果

患者年龄为24～44岁，平均(30.5±7.0)岁；有1和2次剖宫产史者分别占80.8%(21/26)和19.2%(5/26)；距前次剖宫产时间10个月～21年，平均(56.7±7.2)个月。

子宫动脉栓塞联合B超下清宫治疗后血hCG逐渐下降，术后恢复正常水平时间为(43.6±12.1)d；瘢痕妊娠组织B超监测消退的时间为(33.4±4.3)d，住院时间为(12.3±2.5)d；在B超监测下均顺利清宫，术中阴道出血量为10～150 ml，未出现大出血、子宫穿孔等并发症；5例因妊囊包块较大，子宫肌壁菲薄，2次清宫后治愈，治愈率100%；主要并发症为子宫动脉栓塞术后发热及下腹痛。随访均恢复正常月经周期。

讨 论

一、CSP的发病率及发生机制

CSP是剖宫产的远期并发症。Einenkel等[2]报道CSP占所有异位妊娠的6.1%。近年来，中国剖宫产率在不断增加，并且随着生育政策的放开，第一胎剖宫产再次生育的人群增加，CSP患者也将会呈现增多的趋势。目前对子宫瘢痕妊娠的形成机制未达成共识。子宫瘢痕处存在解剖学缺陷是CSP发生的重要原因。剖宫产造成子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时胚胎种植在受损的部位，绒毛组织会沿着裂隙进入子宫肌层导致CSP的发生[3]。冯令达等[4]研究显示，光镜下瘢痕处平滑肌组织明显少于无瘢痕子宫，血管数明显多于无瘢痕子宫，均构成了瘢痕妊娠危险的病理基础。由于组织结构的缺陷，当绒毛侵入血管后出血不易止血，瘢痕处薄壁被膨胀，易破裂引起大出血。剖宫产子宫切口缝合方式及操作的不当也可导致CSP的发生。既往对子宫切口的缝合多采用双层缝合，即先连续缝合子宫全肌层，再褥式包埋浅肌层，目前剖宫产多采用切口单层连续锁边缝。目前尚无证据证明CSP发病率增加是否与此种缝合方法造成切口瘢痕愈合欠佳有关。尚无可靠的研究表明剖宫产次数与CSP的发病风险相关。Rotas等[5]研究发现52% CSP发生于1次剖宫产术后，36%发生于2次之后，12%发生于3次及以上剖宫产术后。本文1次剖宫产史患者多于2次。冯令达等[4]研究发现剖宫产术后年限与瘢痕部位血管数呈负相关，本文距前次剖宫产时间10个月～21年，平均(56.7±7.2)个月。

二、CSP诊断及鉴别诊断

CSP早期临床表现无特异性，多表现为停经后阴道流血或人流术后淋漓出血。CSP漏诊后，盲目人工流产易导致大出血甚至切除子宫等严重后果，准确诊断十分重要。目前临床上CSP多由超声诊断，超声医师对于既往剖宫产的患者需提高警惕，掌握超声诊断标准。2000年Vial等[6]提出对于子宫瘢痕妊娠诊断首选的辅助检查为超声，并首次提出超声诊断标准。(1)滋养层位于子宫前壁与膀胱之间；(2)子宫体腔内无妊娠囊；(3)子宫矢状面扫视到羊膜囊，妊娠囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。目前普遍将CSP彩超图像分为内生型(妊娠囊着床于子宫下段瘢痕并向宫腔内发展)、外生型(妊娠囊着床于子宫下段瘢痕并向子宫肌层和浆膜层发展)和包块型。核磁共振成像技术(MRI)对软组织有极好的分辨力。MRI矢状面和横断面T1、T2加权连续扫描能清晰地显示CSP时子宫前壁下段瘢痕处的妊囊、妊囊侵入肌层的深度、与膀胱的距离，可测量妊囊的体积，以协助治疗。但费用高，在超声不能确诊时可应用[7]。

CSP的鉴别诊断包括宫颈妊娠、不全流产。宫颈妊娠与瘢痕妊娠位置相近，但宫颈妊娠内诊检查可发现宫颈膨大、变软变蓝，超声可见宫颈内口紧闭，妊娠物位于颈管内。不全流产有部分妊娠物排出史且宫颈口已扩张，或有部分组织嵌顿于宫颈口，超声显示病变组织周围无血流信号。

三、CSP的治疗

临床尚无统一规范的治疗标准。目前CSP的治疗以杀死胚胎、清除病灶和保留生育功能为目标。

1.保守治疗：首选甲氨蝶呤治疗，其杀胚作用广泛用于异位妊娠，用于CSP能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤，具有一定的成功率。但目前尚无规范化的药物治疗标准。刘欣燕等[8]建议选择生命体征平稳，无腹痛、阴道出血量少、无明显子宫破裂征象，血清β-hCG<5 000 U/L，病灶直径<5 cm者可选择药物保守治疗。单纯药物治疗，血hCG下降及病灶吸收缓慢，疗程较长，治疗过程中有出现反复阴道流血，甚至有大出血的危险，治疗后患者月经恢复时间长，部分需要补充治疗[9]。单纯甲氨蝶呤治疗应有严格的适应证，治疗期间应密切观察血hCG及妊囊生长情况等。

2.手术治疗：手术治疗以清除病灶，控制出血为原则。主要有子宫动脉栓塞、清宫术、局部病灶切除和子宫切除等方法。近年来宫腔镜和腹腔镜联合治疗也逐渐应用于CSP，宫腔镜能清楚发现子宫下段的妊娠组织，适用于病灶大部分位于宫腔的内生型CSP，需要超声或腹腔镜的监测协助。腹腔镜监视下清宫为直视下操作，一旦发生子宫破裂或大出血可在腹腔镜下紧急处理，但应用腹腔镜监测需全身麻醉、治疗费用高。腹腔镜病灶切除术主要适用于外生型病灶，不仅可以清除病灶，且可切除前次手术瘢痕及其内可能存在的窦道或憩室等异常结构，重新缝合。若腹腔镜探查后难以镜下完成，可及时中转开腹。腹腔镜与开腹手术相比创伤小，恢复快，但需要较高的腹腔镜操作水平，如遇不好控制的出血或盆腔粘连严重还应及时转为开腹手术，且腹腔镜下缝合可能会造成瘢痕处再次愈合不良。

瘢痕妊娠治疗中最棘手的问题是大量出血，故禁忌无任何引导的盲目清宫。在不阻断血流时，宫腔镜直视下对血管断端进行电凝止血，子宫收缩剂及止血药物效果均不佳。子宫动脉栓塞术为降低出血风险、安全手术提供了保障。优势在于迅速阻断血流，使滋养细胞缺血坏死，且减少清宫术中大出血风险，避免子宫切除。目前较常采用的明胶海绵是中期栓塞剂，1～3周左右可被机体吸收，使血管再通，最大限度地避免对正常盆腔器官血供的影响，对于患者卵巢功能及再生育无明显影响。梁宝权等[10]报道，选择以介入为主的综合治疗取得非常好的临床治疗效果。文献[8]建议，有介入治疗设备和技术的医院，CSP介入治疗可作为首选方法。

超声引导下行清宫术，具有创伤小、愈合快、并发症少、住院时间短、费用低等优点。本研究26例CSP患者均采用子宫动脉栓塞后超声引导下刮宫术，未出现大出血、子宫穿孔等并发症，取得满意疗效。段洁等[11]报道11例子宫动脉栓塞后在超声监视下行清宫术，术中出血量为20～110 ml，均成功保留了子宫。但有研究显示[12]，妊娠周数≥8周，妊囊≥6 cm的瘢痕妊娠，即便子宫动脉栓塞后，清宫时发生大出血的几率仍大大增加，故术前应告知病情，充分备血，并做好切除子宫手术准备。对于内生型CSP，应谨慎选择治疗方式，若盆腔彩色超声提示病灶明显外凸甚至累及膀胱，建议行经腹或腹腔镜下病灶切除术或子宫动脉栓塞后手术，能有效减少术中出血[13]。

本研究总结如下，(1)预防为主，对剖宫产女性加强避孕宣教；(2)对瘢痕子宫再次妊娠，临床医师提高警惕，应尽量于8周前行超声检查；(3)一旦确诊或高度怀疑CSP，建议综合患者生命体征、阴道出血量、孕周、血hCG水平、病灶大小、血流及生长情况、生育要求等选择治疗方式；(4)首选子宫动脉栓塞联合B超下清宫术，其创伤小、恢复快、费用低，是预防大出血的安全、有效的治疗方法之一；(5)不具备介入设备及技术的医院，应结合患者情况选择治疗方案，术前充分准备并向患者及家属交代风险，必要时转送至有介入治疗技术的医院，以避免发生大出血等严重并发症，并尽可能保留患者生育功能、保证生命安全。

参考文献

1 罗卓琼，周平．腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值.中国超声医学杂志，2008，24:65-67.

2 Einenkel J,Stumpp P,Ksling S,et al.A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy.Arch Gynecol Obstet,2005,271:178- 181.

3 Park WI,Jeon YM,Lee JY,et al.Subserosal pregnancy in a previous myomectomy site: a variant of intramural pregnancy. Minim Invasive Gynecol,2006,13:242-244.

4 冯令达，顾静珍，陆慧娟，等.剖宫产子宫疤痕病理与临床的关系.中国生育健康杂志，2007，18:144-146.

5 Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology，diagnosis and management．Obstet Gynecol.2006.107:1373-1377.

6 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.

7 何梅.剖宫产瘢痕妊娠诊治进展.吉林医学,2013,34:2758-2760.

8 刘欣燕，吴琳琳.剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展.中国计划生育和妇产科,2013,5:8-11.

9 胡淑君，孙红，何志毅，等.剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断和治疗.中国生育健康杂志,2012，23:32-33.

10 梁宝权，郑艾，李春梅.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析.实用妇产科杂志,2011,27:391-393.

11 段洁，熊俊，方敏，等.子宫动脉栓塞术在终止子宫瘢痕妊娠中的应用体会．中国实用妇科与产科杂志,2007,23:635-636．

12 Wang JH,Qian ZD,Zhuang YL，et al.Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization.Int J Gynecol Obstet,2013,123: 240-243.

13 董芳芳，易建平.子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫切口瘢痕妊娠并发症分析.中国介入影像与治疗学，2013，10:536-538.