宫颈癌是威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，患病率仅次于乳腺癌，居女性恶性肿瘤第2位。宫颈癌的发展是一个连续缓慢的过程，有较长可逆的癌前病变期，通过早发现早治疗，可降低宫颈癌患病率和病死率，是一个可防可治的疾病。本研究对无锡市新区5家社区卫生服务中心35～59周岁的妇女，分别运用宫颈巴氏涂片法和人类乳头状瘤病毒(human papilloma virus, HPV)检测法进行宫颈癌筛查，以宫颈活检后病理组织学检查结果为标准。现将结果报道如下。
对象与方法
1.对象：2011 年1 月至2012 年12 月对无锡市新区5家社区卫生服务中心35～59周岁、有性生活史、无子宫切除及宫颈手术史的妇女，宫颈癌筛查共59 780例，筛查后进一步行阴道镜检查及病理活检。
2.筛查方法：检查前48 h内避免阴道冲洗、性生活，避免碘试验和醋酸试验检查，避开月经期。分别运用宫颈巴氏涂片法[1]和HPV检测法[2]进行宫颈癌筛查。以宫颈活检后病理组织学检查结果子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级以及宫颈癌为阳性患者。
3. 宫颈巴氏涂片法：在宫颈外口鳞-柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，用木质铲型小刮片轻轻刮取1周，避免损伤组织引起出血而影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净黏液，再刮取标本，核对好患者姓名及玻片号，将刮取得标本均匀涂布于干净玻片上，涂片的时候顺同一方向轻轻均匀推平，不能来回涂抹，然后将涂片放入95%的酒精中固定至少15 min后装盒后送检。进行巴氏染色法染色，采用2001年国际癌症协会推荐的TBS系统阅片，结果描述包括未见上皮内异常细胞或恶性病变(NILM)；未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞和腺细胞(ASCUS)和非典型腺细胞(AGC)；不能除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)；低度鳞状上皮内病变(LSIL)；高度鳞状上皮内病变(HSIL)；鳞状细胞癌(SCC)和腺癌(CA)。对于宫颈巴氏涂片结果为ASCUS以上病例进一步行阴道镜检查和宫颈活检病理组织学检查。
4. HPV检测法：暴露宫颈，专用宫颈刷置宫颈口延顺时针旋转5圈，慢慢取出宫颈刷，将其放入标有病人编号的取样管中，折断其刷头没入管内专用细胞保存液，拧紧瓶盖。将样本在2 ℃～8 ℃条件下储存，7 d内送检。采用深圳华大基因公司的HPV-高通量基因测序技术进行HPV分型检测，结果可获得14种高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型)HPV和2种低危型HPV(HPV6、11型)的精确分型。对于HPV检测结果为高危型阳性的病例行薄层液基细胞学(thinprep cytology test ，TCT)检查，异常者进一步行阴道镜检查和宫颈活检病理检查。
5. 统计学处理：以宫颈活体组织病理学检查结果为确诊标准，计算两种筛查方法宫颈CIN以及宫颈癌的检出率，采用SAS9.1.3软件进行数据处理及统计学分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.总体情况：阴道镜检查率为8.6%(5 114/59 780)，病理活检率为2.9%(1 716/59 780)。宫颈病变总检出率为18.9/万(113/59 780) ，其中CIN检出率为16.2/万(97/59 780)，宫颈癌检出率为2.7/万(16/59 780)。CIN中CINⅠ、Ⅱ、和Ⅲ级检出率分别为4.9/万(29/59 780)、7.0/万(42/59780)和4.3/万(26/59 780)。
2.两种方法筛查结果比较：59 780例中采用宫颈巴氏涂片法筛查和HPV检测分别占79.5%(47 554/59 780)和20.5%(12 226/59 780)。宫颈巴氏涂片法筛查出宫颈病变总检出率为10.1/万(48/47 554)，其中CIN和宫颈癌检出率分别为8.2/万(39/47 554)和1.9/万(9/47554)。HPV检测法筛查出宫颈病变总检出率53.2/万(65/12 226)，其中CIN和宫颈癌检出率分别为47.4/万(58/12 226)和5.7/万(7/12 226)。HPV检测法对宫颈病变的检出率高于宫颈巴氏涂片法，差异有统计学意义。
3.HPV检测法联合TCT筛查结果：HPV检测法结果阳性例数为1 486例，其中高危HPV感染1 288例，低危HPV感染198例。对所有1 288例高危HPV感染者行TCT以及阴道镜下宫颈活检，结果1 120例 TCT为正常或者炎症，168例TCT为ASCUS及以上病变，最终经病理活检检出宫颈病变共65例，其中CIN 58例，宫颈癌7例。将TCT结果为ASCUS及以上病变作为阳性标准，计算HPV检测法联合TCT筛查结果，灵敏度为95.4%(62/65)，特异度为91.3%(1 117/1 223)，阳性预测值为36.9%(62/168)，阴性预测值为99.7%(1 117/1 120)，见表1。
表1HPV高危阳性+TCT联合筛查结果
讨论
本组资料宫颈癌检出率为2.7/万,国外高于美国0.82/万[3],与保加利亚、匈牙利等国家接近[4]；国内高于北京和上海0.36～1/万[3，5]，低于沈阳、东莞、中山等市3.54/万～62.2/万[6-8]。
宫颈癌筛查方法很多，巴氏涂片法由希腊医生Papanicolaou创建[9]，自上世纪40年代起用于宫颈癌筛查后，已大大降低了全球宫颈癌患病率及病死率，其优点为价廉、无创、操作简便，但该方法涂片时约80%的细胞被丢弃，并受血液、黏液、炎症细胞以及固定不及时等因素影响，其灵敏度仅为50%～55%[10-11]，易致宫颈CIN和宫颈癌的漏诊。由于高危HPV感染和宫颈癌的高度相关性，HPV检测法作为宫颈癌筛查方法已成为近年研究热点。北美、欧洲和中国[12-13]等研究认为，HPV检测法虽然特异度稍低，但能显著减少中晚期宫颈癌患病率和病死率，而且发现CIN的灵敏度高于细胞学检查。
本组资料显示，HPV检测法对CIN和宫颈癌的检出率高于巴氏涂片法；此外，对1 288例HPV高危阳性者联合TCT检查，灵敏度和特异度均达到了90%以上。可见，通过TCT检查对HPV高危阳性人群分流管理可以增加HPV检测的特异度，联合筛查可明显提高筛查效能。
有学者认为，HPV检测法用于宫颈癌筛查，费用较贵，同时HPV高危阳性、细胞学阴性人群一年后需重复2项检查，随访周期较长易致较多失访。但无锡是经济发达地区, 三级妇幼保健机构健全，有多年生殖道感染防治经验，本研究召回高危HPV阳性患者行TCT的检查率为100%，可见本地区妇女自我保健意识较强，依从性很好。同时，借助国家“两癌筛查”项目的实施，各级妇幼保健机构随访机制健全，经书面通知、短信提醒、电话追踪等，无阳性患者的失访。另外，本研究在长三角地区率先运用高通量基因测序HPV分型检测进行基于人群的宫颈癌筛查，操作简单,对采样、人力资源、培训及质控要求均较低，结果较客观，1次可检测5 000～10 000例样本，虽然人均筛查费用高于巴氏涂片法，但是本研究获得政府支持，作为民生工程，初筛免费，所以HPV检测法适用于经济发达地区。事实上对HPV阴性者亦可延长筛查间隔时间，同时由于CIN和早期宫颈癌检出率增加，从长远来看，有利于降低宫颈癌患病率和病死率，最终降低本地区社会经济费用的支出。
参考文献
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