神经管缺陷(neural tube defects,NTDs)是人类出生缺陷中最常见和最严重的一组畸形，主要表现类型有无脑畸形、脊柱裂、脑膨出等。目前，该类缺陷胎儿多数可通过产前检查和产前筛查等方法确诊，并临床建议终止妊娠。终止妊娠会对孕妇身体和心理造成伤害，对家庭和社会带来负担，因此NTDs的一级预防尤为重要。大量研究证实，育龄妇女围孕期增补叶酸可有效预防NTDs，预防率可达50%～70%。为加大预防出生缺陷干预工作，降低中国神经管缺陷发生率，提高出生人口素质，卫生部从2009年开始实施增补叶酸预防神经管缺陷项目，利用中央财政专项补助经费，对全国准备怀孕的农村妇女免费增补叶酸预防神经管缺陷[1]。鞍山市2009年12月底启动实施国家增补小剂量叶酸预防神经管缺陷项目，2010年1月开始按项目实施方案免费分发叶酸和开展追踪随访工作，现将实施项目前4年和实施项目后4年鞍山市辖区内围产儿神经管缺陷发生变化情况分析，报告如下。
对象与方法
1.对象：鞍山市的叶酸发放面向海城市(县级)、台安县、岫岩县，覆盖全部农村地区。3个县区含育龄妇女48万人。全市所有准备怀孕的农村妇女(包括流动人口)在怀孕前3个月～孕早期3个月免费增补叶酸。
2.方法：回顾鞍山市农村地区取2006—2013年的神经管缺陷发生率与该地区2006—2013年的出生缺陷发生率，对项目实施前4年和项目实施后4年的神经管缺陷发生率及神经管缺陷占缺陷例数构成比进行分析。本研究覆盖鞍山市的以村-乡镇-县级的三级网络是出生缺陷卡和叶酸服用情况季报表的上报渠道，由市所汇总，审核；出生缺陷还有助产机构发现上报的缺陷卡，由鞍山市妇幼保健所删掉重卡，补漏，汇总出准确的神经管缺陷数据。
3.相关定义：神经管缺陷发生率(/万)=神经管缺陷例数/分娩例数；总出生缺陷发生率(/万)=出生缺陷例数/分娩例数；神经管缺陷占出生缺陷构成比(%)=神经管缺陷例数/出生缺陷例数；知晓率(%)=知晓人数/调查人数；服用率(%)=发放服用人数/分娩例数；依从率(%)=依从人数/发放服用人数。
4.统计学处理：应用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用连续性校正的χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.开展增补叶酸项目前后4年神经管缺陷和出生缺陷的发生情况：2006—2009年农村地区未开展增补叶酸项目时神经管缺陷(含28周前)90例，占分娩总例数的11.5/万，总出生缺陷的发生率为161.7/万，神经管缺陷占出生缺陷例数构成比为7.1%；2010—2013年农村地区开展增补叶酸项目后神经管缺陷(含28周前)51例，占分娩总例数的8.0/万，总出生缺陷发生率为187.6/万，神经管缺陷占出生缺陷例数构成比为4.3%；神经管缺陷占出生缺陷例数构成比比较，差异有统计学意义；见表1。
2.开展增补叶酸项目后发放和依从等情况：2010—2013年是妇幼重大公共卫生项目大力推进、深入落实的4年，叶酸的发放率、知晓率、服用率、依从率稳步提升，见表2。
表12006—2009年与2010—2013年农村地区实施增补叶酸项目前后出生缺陷和神经管缺陷的发生率
注：与2006—2009年神经管缺陷占出生缺陷例数构成比比较，*P<0.05
表22010—2013年农村地区增补叶酸预防神经管缺陷情况
讨论
中国围生期总出生缺陷的发生率呈上升趋势，由2000年的109.79/万上升到2011年的153.23/万[2]。全国围生期神经管缺陷发生率由1987年的第1位(27.4/万)下降到2011年的第8位，为4.5/万；2000—2011年下降幅度达62.4%；其中，农村下降幅度达到72.8%[2]。本研究鞍山地区农村出生缺陷率(含28周前)由2006年的143.9/万上升到2011年的213.2/万，神经管缺陷发生率由2007年的12.3/万降至2013年的7.2/万，但仍高于目前全国水平，因为本研究含28周前胎儿，所以更全面准确地反映了神经管缺陷的发生情况和增补叶酸的效果。
育龄妇女怀孕前及孕早期增补小剂量叶酸，可以降低胎儿神经管缺陷的发生。人胚第3周初到第4周末形成完整的神经管，此时一般在末次月经第1天后的40 d左右内，即在大多数妇女知道怀孕之前就可能已经发生了神经管缺陷[3]。为了进一步提高项目实施效果，首先加大健康教育宣传力度是工作的关键，要把服用叶酸的重要性传达到所有准备怀孕的妇女；另外把叶酸发放工作前移，以婚前保健环节为重点，在对象接受婚前保健服务时，把服用叶酸的重要性传达到所有对象，同时把叶酸分发给她们。通过以上两点措施，切实提高叶酸服用率和依从率，以实现实施项目的最好效果。
增补小剂量叶酸并不能预防所有的神经管缺陷、环境因素、遗传因素[4]、体温过高、药物(母亲在妊娠期服用氨基苷类、丙戊酸等药物)[5]、肥胖[6]、糖尿病[7]等因素也可以造成神经管缺陷。妇幼工作者在国家大力加强出生缺陷干预工程的背景下，做好对育龄妇女的健康宣教，包括普及婚前健康教育和孕前咨询服务[8]，保证待孕妇女获得足够的叶酸，其有效方法是在多吃富含叶酸食物的基础上，每天增补0.4 mg的叶酸；营养均衡，避免肥胖；避免感染导致体温过高；孕期避免接触农药、被动吸烟等不利因子[9]；重视高危待孕妇女的医学监测，对既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者，每人每天服用叶酸4 mg，保证怀孕前3个月～孕早期3个月的服用量；定期到医院接受孕期指导、保健咨询、进行必要的产前筛查，尽量避免问题儿的出生[8]。本研究对实施增补小剂量叶酸预防神经管缺陷项目效果分析发现，增补叶酸对预防围产儿神经管缺陷效果显著。但影响项目效果有以下2个主要因素，孕妇服用率和服用依从率，由于叶酸服用周期较长，很多孕妇未能坚持服完整个周期，影响了药物预防效果，所以发放随访的过程中不断地宣教和督促也是十分必要的。
参考文献
1 增补叶酸预防神经管缺陷项目管理方案.2009.卫妇社发[2009]60号.
2 《中国出生缺陷防治报告(2012)》.中华人民共和国卫生部,2012：2-3.
3 王四梅.增补小剂量叶酸预防神经管缺陷.中外健康文摘，2011,8:222.
4 申华,冯杏琳.111例神经管畸形分析与预防对策的研究.中国优生与遗传杂志,2002,10:107,118.
5 李佩珍,卢祖洵,杨艳芳,等.出生儿神经管缺陷发病相关因素的病例对照研究.疾病控制杂志,2005,9:296-298.
6 吴波，李泽桂.肥胖妇女有孕育神经管缺陷胎儿的危险.四川解剖学杂志,2002,10：61.
7 马向东,陈必良,辛晓燕,等.妊娠合并糖尿病诱发胚胎先天性神经管缺陷的MAP激酶及细胞凋亡信号传导机制.现代妇产科进展,2003,12:324-326,335.
8 李颖,王金桃,武媛媛,等.神经管畸形发生与孕产妇相关知识行为的相关性分析.中华疾病控制杂志,2012,16:472-475.
9 龙熙德,丁华新,苏仁和,等.中枢神经系统出生缺陷相关因素的调查.医学临床研究,2009,26:1181-1184.