随着剖宫产率的逐渐增高，剖宫产术的安全性和术中的并发症越来越受到社会的广泛关注。腰硬联合麻醉及连续硬膜外麻醉是剖宫产术中最常用的麻醉方式，前者因起效快、阻滞完善、肌松良好、且麻醉的成功率高等优点被更多的人接受，广泛应用于临床，但对术中、术后子宫收缩及产后出血量影响的报道不多。现将本院2012年603例剖宫产初产妇采用不同麻醉方式，比较其对子宫收缩及产后出血的影响。
对象与方法
1.对象：选择本院2012年1月—2012年12月初产、孕足月、因社会因素要求剖宫产孕妇603例，按手术麻醉方式分为两组。腰硬联合麻醉组313例，硬膜外麻醉组290例，所有孕妇无麻醉禁忌，排除羊水过多、瘢痕子宫、双胎、巨大儿、胎盘粘连植入、胎盘早剥、前置胎盘等妊娠并发症及妊娠合并慢性心肝肾等疾病。两组年龄、体重、孕次、孕周比较，差异无统计学意义，见表1。
表1两组孕妇一般情况的比较
2.麻醉方法：两组术前均未用药。孕妇进入手术室后常规监测心率、血压和脉搏血氧饱和度。两组均选择L2—3椎间隙穿刺。硬膜外麻醉组行硬膜外麻醉，麻醉药采用0.375%罗派卡因+1%利多卡因13～15 ml硬膜外腔分次推注。腰硬联合麻醉组行腰硬联合麻醉，先行硬膜外穿刺，继而以腰穿针行针内针法腰穿，见脑脊液流出后注入0.75%布比卡因重比重液(0.75%布比卡因注射液1.25 ml+脑脊液1.751 ml)3 ml，注药时间>15 s，留置硬膜外导管。腰硬联合麻醉组麻醉平面控制在T6或T8水平，硬膜外麻醉组控制在T10—S3水平，围术期收缩压低至基础血压的30%或低于90 mmHg时，静脉注射盐酸麻黄碱注射液6～12 mg，同时适当加快输液速度。心率低于55次/分时给予阿托品注射液0.3 mg静推。
3.手术方法：所有孕妇手术均由病房同组医师执行，手术方式采用耻骨联合上横切口，子宫下段剖宫产术，因产妇高凝状态，术中术后未使用其它止血药物。
4.观察指标：(1)出血量采取直接计量和称重法[1]，包括术中及术后2 h出血量，术中出血从胎儿娩出后开始计算至手术结束所有出血，术后2 h出血量为手术结束后2 h内出血，均由专人计算。(2)胎盘剥离时间为胎儿娩出后宫体注射缩宫素20单位，静脉滴注10单位，按摩子宫，等待胎盘自行剥离，记录胎儿娩出后至胎盘完全剥离时间。(3)对术中及术后子宫收缩欠佳者予以卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛，上海众佳公司，进口药物注册证号H20070251) 250～750 μg宫体注射。(4)产后出血诊断以《妇产科学》第7版为标准[2]。
5.统计学处理：应用SPSS 16.0软件包，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用秩和检验，计数资料理论频数≥5，使用非连续性校正的χ2检验；当1≤理论频数<5，使用连续性校正的χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组手术时间，术中、术后2 h出血量，胎盘自行剥离时间、欣母沛使用率比较，差异有统计学意义，见表2。腰硬联合麻醉组术中、术后2 h出血量较硬膜外麻醉组多，胎盘剥离时间略延长，因子宫收缩略欠佳预防性宫体注射欣母沛率增多。
表2不同麻醉方式对子宫收缩和手术时间比较
注：两组比较，*P<0.05
讨论
子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，多种因素支配子宫平滑肌的收缩。原因：(1)子宫平滑肌的自律性收缩；(2)由骨盆神经丛引起的反射性收缩；(3)交感神经引起妊娠子宫收缩。手术麻醉不同程度的抑制盆腔神经丛，从而抑制子宫收缩，已有较多报道产时阵痛中，硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉对子宫收缩有影响，可延长第一、第二产程及产钳助产几率增加，产时加用缩宫素比例增多[3-5]。
单纯硬膜外麻醉阻滞平面大多在T8—L4，无法完全阻滞盆腔神经丛，因此患者仰卧位综合征及头昏、恶心、呕吐等发生率低，但肌松差，常出现比较明显的内脏牵拉反应[6]采用腰硬联合麻醉完全阻滞平面可控制在T5—6以下，因此腰骶神经阻滞充分，运动阻滞完全，但也完全阻滞了骨盆神经丛的反射性子宫收缩，引起产后出血量多。
本文排除了妊娠合并症及妊娠并发症的高危人群，两组产后出血诊断率分别为1.9%、1.4%，略低于报道的产后出血发生率[2]，但差异无统计学意义，腰硬联合麻醉组术中及术后2 h出血量增多，与夏松等报道类似[7]，胎盘剥离时间相对延长，术者在术中感觉子宫收缩欠佳而出血，预防性使用欣母沛使用率增多，显示腰硬联合麻醉较硬膜外麻醉对剖宫产术后子宫收缩的抑制作用更强，出血量增多。
产科手术要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，对麻醉的要求较高。腰硬联合麻醉有起效快、镇痛效果好、肌松好等很多优点[8]，所以本研究中腰硬联合麻醉组手术时间相对较短，但对于胎儿巨大、羊水过多、双胎等有宫缩乏力潜在危险因素的孕妇，选用硬膜外麻醉，有可能减少产后出血。对于已经选用腰硬联合麻醉的产妇，应做好充分准备，采取适当措施减少产后出血量，积极预防产后出血的发生。胎儿娩出后立即宫体注射和静脉应用缩宫素；按摩子宫，待子宫收缩后胎盘自行娩出；及时使用欣母沛，避免大出血时子宫因缺血缺氧而对缩宫素的不敏感；术后2 h内间断腹部按摩子宫，应严密观察宫缩及阴道流血，及时发现产后出血情况。
参考文献
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