头位自然分娩致新生儿颅骨骨折1例

临床资料

孕妇，23岁，平素月经规则，孕1产0，停经36+2周，孕期未行正规产检。3天前出现下腹坠胀痛，2～3次/天，持续数十秒，因腹痛加重，间隔数十分钟，持续20～30秒，伴阴道少许血性分泌物，无阴道流水，以孕36+2周先兆早产，头位住院保胎。有宫颈LEEP术史。入院查体：宫高35 cm，腹围104 cm，先露头，估算胎儿体重3 440g，宫缩力中，30"～35"/4’～5’，胎心140 bpm；骨盆外测量IS25-IC27-EC20-TO 9 cm，耻骨弓角度90°；肛查：宫颈管消退70%，宫口未开，质软，位置居后，先露“-2”，坐骨棘不突，尾骨尖不翘；入院彩超：BPD 8.8 cm，FL 6.7 cm，胎盘附于宫后壁及宫底，呈Ⅱ+级，羊水指数14 cm，脐带绕颈1周；OGTT：空腹血糖5.6 mmol/L，餐后1 h血糖8.8 mmol/L，餐后2 h血糖6.0 mmol/L。入院后积极行硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，但宫缩仍逐渐增强，孕妇及家属要求停止保胎顺其自然。宫口3 cm，自然破膜，羊水清亮，宫缩力中，20"～30"/5’～6’，5 h后宫口开大无进展，活跃期停滞，告知产妇及家属病情后，仍坚决要求阴道试产，予缩宫素加强宫缩。9.5 h后宫口开全，先露“+2”，枕左前位。因胎头拨露原处20 min无进展，产妇极度疲劳，考虑胎吸或产钳助产可致母儿损伤，为减少母儿并发症缩短第二产程，遂在宫缩同时行宫底加压4阵，行会阴侧切顺娩一活女婴，羊水清亮。新生儿1 min Apgar评分10分，体重3 200 g，呈部分早产儿外貌，呼吸急促，时有抖动。先锋头，顶枕叶见一8 cm×5 cm×2 cm头皮血肿，有波动感，头皮无破损及水泡，颅骨未触及异常。前囟平，张力不高，反应可，无尖叫、面色苍白、大汗，无抽搐。上肢肌张力偏高，原始反射活跃。儿科会诊后，以“早产儿肺炎、先锋头”收住院。颅脑MSCT检查：双侧额、颞、枕、顶叶脑白质密度减低，大脑沟回宽大、变浅；脑室系统形态大小正常，中线结构居中；左侧额颞骨错位，枕骨正中可见透亮线，枕顶部头皮软组织肿胀；提示早产儿缺氧缺血性脑病，左侧额颞骨改变，考虑缝离骨折可能，枕骨骨折并枕顶部头皮软组织肿胀首先考虑。给予抗炎对症支持，多巴胺改善循环，Vitk1、止血敏预防出血，鲁米那止惊护脑及能量辅助治疗，4 d后血肿缩小至4 cm×4 cm×2 cm。在充分告知目前患儿病情，中断治疗会导致病情反复、加重及预后不良等情况下，家属坚决要求出院。出院后1、2个月电话随访，母亲告知婴儿一般情况好、生长发育等各项指标均正常。

讨论

在产程延长、难产、巨大儿或胎儿窘迫需要快速娩出时，容易发生产伤性骨折[1]。头位经阴道分娩致新生儿颅骨骨折病例国内鲜有报道[2-3]。本例孕母罹患妊娠期糖尿病，因早产儿骨密度值明显低于足月新生儿[4]，加之活跃期延长(活跃期9.5 h)，第二产程相对较长(第二产程2 h)，整个产程中胎头下降延缓，产程进展缓慢。胎儿为枕左前位，胎头枕骨须以耻骨弓为支点进行仰伸，额骨又贴近尾骨，胎头颅骨经产道挤压变形。接产过程中在宫缩时需要助产者左手下压胎头枕部协助胎头俯屈；当胎头枕部在耻骨弓下露出时又需要助产者左手协助胎头仰伸，由此对胎头枕骨及额颞骨局部施加了额外压力或是宫底加压用力不当导致胎儿颅骨不均匀受压[1]致使新生儿枕骨及额、颞骨骨折。因此，分娩过程中不仅要密切观察产程进展、充分评估孕母高危因素并给予适当的干预，防止产程延长，而且要提高助产技术，避免使用宫底加压以减少新生儿产伤的发生。同时产程中的风险要充分告知，以规避医疗风险、减少医疗纠纷。

参考文献

1 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社,2013:861.

2 张进.经阴道分娩致新生儿额骨骨折1例.中国实用妇科与产科杂志,2000,16:302.

3 姜春玲.经阴道分娩致新生儿枕骨骨折1例.齐齐哈尔医学院学报,2008,29:1091.

4 王艳林,刘宜滨.新生儿骨密度及其影响因素分析.新生儿科杂志,1996,11:122-123.