1840年法国 Amussat创造子宫肌瘤剔除术（myomectomy）［1］。1844年美国学者成功施行世界首例开腹子宫肌瘤剔除术（transabdominal myomectomy，TAM）［2］，随后出现了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）、阴式子宫肌瘤剔除术（transvaginal myomectomy，TVM）、介入性子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤（uterine artery embolization of uterinemyoma，UM-UAE）。巨大子宫肌瘤微创手术观念的不断更新，能成功地保留生殖器官完整，有效地提高了患者的生活质量。本研究探讨在TAM、LM、TVM前是否行UAE的临床结局，并与相关文献资料［2-6］进行对比研究，现报告如下。
对象与方法
1.对象：回顾性分析在本院行巨大子宫肌瘤剔除术患者的临床资料27例。巨大肌瘤为肌瘤直径≥10 cm或子宫大于如孕12周子宫大小。术前3～7 d行UAE 16例（UAE组），其中TAM1例，LM6例，TVM9例；术前未行UAE 11例（非UAE组），其中TAM7例，LM2例，TVM2例。两组肌瘤最大直径、数目、部位、类型，年龄，体重指数（body mass index，BMI），术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）及红细胞压积（hematocrit，HCT），孕次，产次比较，差异均无统计学意义，见表1。
2.文献资料：在维普资讯、万方数据及中国知网，检索相关中文文献。检索词：巨大子宫肌瘤（或子宫肌瘤）和手术（或子宫动脉栓塞）；检索时间：自三网开始至2014年12月。共检索到论文264篇，认真阅读符合纳入标准的文献80篇，遴选最具代表的5篇文献［2-6］行对比研究。
3.文献纳入标准：若肌瘤或子宫大小无法满足巨大肌瘤诊断标准时，则以文章质量高、代表性强为准。临床资料和所选文献资料中患者术前均无任何并发症，术中均未行肌瘤剔除以外的其他任何手术。
4.统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件。偏态分布计量资料采用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，应用非参数秩和检验（T界值）；采用Person相关分析、Spearman等级相关分析及多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组围术期情况：UAE组TVM术中出血量、术后Hb及HCT下降程度少于非UAE组，手术时间短于非UAE组，住院时间长于非UAE组，住院费用高于非UAE组，术后排气时间短于非UAE组；LM术中出血量、术后Hb及HCT下降程度少于非UAE组，手术时间短于非UAE组，住院时间长于非UAE组，住院费用高于非UAE组，术后排气时间长于非UAE组；差异均有统计学意义，见表2。两组TAM围术期指标比较，差异均无统计学意义，见表2。UAE后出现低热、下腹疼痛或伴阴道排液有62.5%（10／16），经消炎痛栓纳肛等对症处理后好转。两组肌瘤剔除术中、术后无输血者。UAE组与非UAE组术后病率［6.25%（1／16）、9.09%（1／11）］及镇痛药使用率［18.75%（3／6）、18.18%（2／11）］比较，差异均无统计学意义。两组均未发生膀胱、输尿管及肠管等损伤。
表1 两组一般资料比较
表2 不同术式两组围术期情况比较
2.5篇文献情况：总结5篇文献的情况，见表3。
表3 5篇文献情况
注：—为文中无此项数据
2.TAM（n＝112）后 Hb下降相关因素分析［3］术中子宫大小、肌瘤数量与术后Hb下降程度呈正相关（r＝0.245、0.290，P均 ＜0.05）；宫底、宫体、子宫下段的肌瘤数量与术后Hb下降程度呈正相关，而近浆膜下、近黏膜下肌瘤数量与术后Hb下降程度无关；逐步回归筛选TAM后Hb下降相关变量，子宫大小、直径≥5cm肌瘤数量与术后Hb下降值线性相关（偏回归系数＝0.856、1.506）。术中进宫腔术后 Hb下降值［（24.90±17.15）g／dl］高于术中未进宫腔［（17.73±10.04）g／dl］，术中使用止血带术后Hb下降值低于未用止血带，差异均有统计学意义，见表3。
3.TAM与 LM、TVM围术期情况分析［2］①TVM与LM（肌瘤直径4～6 cm，LM1组）相比，手术时间、术中出血量、排气时间、术后病率及镇痛药使用率比较，差异均无统计学意义；TVM住院费用明显少于LM，排气时间明显短于LM，术后住院时间长于LM，差异有统计学意义，见表3。②不考虑肌瘤直径差异性，LM（直径≥7cm，LM2组）手术时间明显长于TAM，术后排气时间、住院时间明显短于TAM，术后病率和术后静脉镇痛药使用率（5.88%、8.82%）亦明显少于TAM（41.18%、35.29%），差异有统计学意义，见表3；考虑肌瘤直径差异可能对手术时间、术中出血量及术后住院时间有影响，以肌瘤直径为协变量，对其进行协方差分析，LM手术时间明显长于TAM，术后住院时间明显短于TAM，差异有统计学意义。
4.巨大子宫肌瘤 LM情况分析［4］93.9%（77／82）子宫如孕14～20周大小者完成LM（常规LM68例、无气腹 LM9例），辅以腹部小切口（5 cm）完成手术4例，中转开腹1例。其手术时间长于子宫＜14孕周，术中出血量多于子宫＜14孕周，差异有统计学意义。
5.腹腔镜辅助阴式巨大子宫肌瘤剔除术（laparoscopic assisted vaginalmyomectomy，LAVM）［5］（n＝16）肌瘤直径8.6～11.2 cm，平均9.3 cm；手术时间81.7～240.3 min，平均154.1 min；术中出血50.8～360.9 ml，平均105.1 ml；住院时间 3～10 d，平均5.5 d。无中转开腹、术后感染、肌瘤剔除部位血肿及剧烈下腹疼痛等并发症。
6.两次 UAE治疗巨大子宫肌瘤（n＝18）［6］①UAE两次14例、一次4例。两次间隔时间不低于5周，多为3～5个月。随诊5年，17例临床症状消失，经期恢复正常，超声提示子宫体积缩小33.7%～51.6%，肌瘤体积缩小48.3%～75.8%。②不良反应和并发症：术中和术后出现明显不同程度疼痛和下腹坠胀感，恶心、呕吐和体温上升、白细胞计数正常或高于正常值等。
讨论
1.TAM具有不可替代的重要地位：1840年，TAM开创子宫肌瘤剔除术之先河［1］，并逐步控制出血、感染、肠梗阻等并发症，20世纪中期渐渐获得广泛应用。今天，尽管很多学者都认为TAM具有切口大、创伤大、对腹腔干扰大、术后恢复慢等缺点，但本研究认为其适应证不受肌瘤大小、位置、数目的限制，较广泛，手指可直接触摸发现较小深部肌瘤；且是LM、TVM或LAVM及UAE术中面临困难或出现并发症的有效补救措施，亦是LM、TVM或LAVM及UAE的手术基础。TAM在直视下手术，技术操作比较娴熟，缝合关闭瘤腔彻底，止血容易，有效恢复子宫形状，还可降低术后妊娠子宫破裂的机会。本研究遴选文献提示［2］，TAM在剔除肌瘤数量优于LM。吕秀宁等［7］采用小切口开腹（n＝30）与腹腔镜下（n＝38）巨大子宫肌瘤剔除术比较，提示小切口开腹亦属于微创术式，术中出血量、术后病率及肛门排气时间与LM相比无差异，小切口开腹手术时间短于LM，术后镇痛药使用率高于LM，住院时间略长，总体费用明显降低，降低术后肌瘤残留率和复发率，但对子宫后下壁、宫颈及阔韧带肌瘤者，暴露困难，手术受限制，对盆腹腔全面探查也受到限制。Ciavattini等［8］也认为对不适宜LM者，小切口开腹手术是一种理想选择。本研究认为，特殊部位如接近黏膜下肌瘤或多发肌瘤（＞5个），巨大子宫肌瘤，多发性肌瘤剔除术复发肌瘤，应综合患者盆腔情况及术者操作技能，取适度切口开腹为首选，术中贯彻微创理念，轻柔操作，避免肠管挫伤与刺激，促进术后康复。降低住院费用，照顾经济困难人群。
2.LM适应证不断拓宽：众所周知，对TAM而言，LM具有腹壁切口小、美观、创伤小、有利于保持机体内环境稳定，腹腔干扰小、术后病率低，恢复快。Seinera等［9］最先将LM用于子宫浆膜下肌瘤或小肌壁间肌瘤。Mais等［10］对LM临床前瞻性研究认为，肌瘤＞4个、直径＞6 cm，其手术时间延长、出血较多，不宜LM。其他研究认为肌瘤应限于较小或个数＜3个或子宫增大＜孕14周［11-12］。本研究遴选文献［2］直径≥7 cm单发肌壁间肌瘤，LM术后住院时间、恢复肛门排气时间及术后应用镇痛药方面明显优于TAM，但手术时间明显长于TAM；另一遴选文献［4］显示，子宫如孕14～20周者 93.9%（77／82）完成LM，手术时间明显延长，术中出血量也明显增多；无气腹LM，可减少镜下缝合、打结，加快缝合速度；但手术空间相对较小，不适合子宫超过孕16周的肌瘤剔除。Landi等［13］报道腹腔镜下成功切除18 cm肌瘤。可见，随着腹腔镜设备不断更新，妇科医生腹腔镜技术水平日益熟练，LM肌瘤大小不断增大，适应证朝着越来越宽的方向发展。但腹腔镜用器械代替手指“触摸”子宫，敏感性差，易遗漏小肌壁间肌瘤，导致术后复发率升高。Shimanuki［14］报道术中用超声引导可降低腹腔镜剔除术后的复发率。
3.TVM可能是微创最理想选择：TVM既不需要LM昂贵医疗器械，也不需要TAM开腹，无手术瘢痕，经自然通道——阴道完成，具备天然合理性，对腹腔干扰更小，创伤更小，既可触摸发现术前未发现小肌瘤，又在直视下缝合，彻底关闭瘤腔，术后患者腹痛轻，排气早，机体恢复快，花费低，且妊娠率高［15］。1994年首次报道 TVM（n＝3）［16］后，Davies等［17］、柳晓春等［18］和 Rovio等［19］均认为，TVM具有安全、可行和微创性，弥补LM手术费时、操作困难及缝合不牢固等不足。本研究遴选文献［2］显示，TVM术中出血量、手术时间、术后病率、术后镇痛率与LM相比，差异无统计学意义，而住院费用明显少于LM，术后胃肠道功能恢复快于LM。习凤英等［20］对多发（肌瘤≥4个）、肌瘤较大（单发子宫肌瘤直径≥8 cm）、多部位肌瘤实施TVM，无并发症及中转开腹。可见，TVM适应证也呈现不断扩大，且较LM更具微创优势。
4.LAVM过渡性：Pelosi［21］首先描述 LAVM，即腹腔镜下子宫肌瘤剔除后，经阴道修复子宫创面、取出肌瘤标本。Goldfard［22］认为 LAVM较 LM、TVM优势明显。本研究遴选文献［5］为控制术中出血，子宫如孕4个月大小，肌瘤直径大于8 cm，术中暂时结扎阻断子宫动脉血供后剔除肌瘤，扩大LM适应证。
5.UM-UAE：1995年法国学者Ravin首次报道UM-UAE［23］后，众文献显示UAE控制子宫肌瘤症状有效率为85%～90%［24-25］，降低复发率，保留患者子宫及生育能力［26-28］；显示0.1%UAE后出现子宫性闭经和卵巢性闭经，可能导致子宫肌层、子宫内膜微循环障碍，影响妊娠结局或分娩期并发症增多。ACOG（美国妇产科医师学会）建议希望保留生育能力妇女慎重 UAE［29］。Naguib等［30］报道，UAE疗效以黏膜下肌瘤疗效最好。本研究遴选文献［6］UAE两次较一次治疗巨大子宫肌瘤效果相当，不良反应明显减轻。陈春林等［31］经11年观察显示，UAE后可正常妊娠，发生自然流产、胎盘异常机率明显增加，以黏膜下和多发性子宫肌瘤为甚，提示UAE适用于除带蒂浆膜下外的各种类型、大小和位置的子宫肌瘤，及时经阴排出黏膜下肌瘤，但年轻有生育要求者需慎重UAE。
6.术中止血措施：子宫肌瘤剔除术问世至今已有160多年，其手术途径和方式经众多学者的不断探索和改进，已取到较大发展。无论是TAM，还是LM、TVM、LAVM，或者UAE治疗巨大子宫肌瘤，当今都已不是十分困难的手术，但术中大出血仍是当前妇科医师常常面临的棘手问题，难以控制的出血常常导致子宫切除［32］。相关止血措施有术前口服米非司酮或注射GnRH-a［33-34］、术前1 h阴道后穹窿置米索前列醇［35］，术中子宫肌层注射稀释垂体后叶素［32］、双侧子宫动脉上行支结扎［36-37］或应用止血带［38］；而 Vercellini等［35］认为，术前注射 GnRH-a对TAM减少出血无意义。本研究遴选文献［3］应用止血带显著减少术中出血、术中术后输血率及降低术后Hb下降值，其他研究提示TAM术中双侧子宫动脉上行支结扎组，其出血显著少于止血带组［39-40］。赵仁峰等［41］采用先行阻断子宫动脉或血运，减少术中出血，降低LM难度。基于UAE治疗巨大子宫肌瘤的长期观察随访性，病程长，不良反应或并发症等可能增加患者精神负担，引起抑郁或焦虑症状；或UAE后肌瘤坏死反应引起疼痛特别是剧痛、或可能出现子宫内膜和卵巢损伤；考虑患者及其亲属意愿和合理利用医疗资源等因素，本研究在UAE 3～7d后施行TAM、LM、TVM，及时取出坏死肌瘤组织，有效减轻患者精神压力，术中出血量、术后Hb及HCT下降程度少于非UAE组，手术时间短于非UAE组，术后月经很快恢复正常，未发生子宫内膜和卵巢副损伤，已有2例妊娠生育；但UAE延长住院时间和增加医疗费用，建议广大读者进行前瞻性研究，扩大临床实践量，探讨UAE后肌瘤剔除最佳时机，为循证医学提供更为可靠的证据。
综上所述，根据肌瘤大小、部位、个数，有无合并症，手术者经验、擅长或偏好的手术方式，患者需求意愿和医源配置等多因素综合分析，术前UAE或药物、术中止血带或双侧子宫动脉上行支结扎等止血措施，自肿瘤的小至大选择TVM→LM或LAVM→TAM等，尽可能为患者提供最合适术式。
参考文献
1 郎景和.妇科手术笔记（第一卷）.北京：中国科学技术出版社，2002：66-71.
2 张庆霞，朱兰，刘珠凤，等.开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析.中国实用妇科与产科杂志，2008，24：278-281.
3 仝佳丽，张德普，李风芹，等.开腹子宫肌瘤剔除术中出血相关因素分析及止血带应用的临床价值.现代妇产科进展，2014，23：354-356.
4 刘陶，苏醒，刘晴.腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术82例手术探讨.中国微创外科杂志，2008，8：208-209，211.
5 吴继蓉，林永红，吴晓兰.改良腹腔镜辅助阴式巨大子宫肌瘤剜除术16例报道.成都医药，2003，15：154-155.
6 屈国林，陈学忠，徐晓明，等.子宫动脉分次栓塞治疗巨大子宫肌瘤临床分析.实用医学杂志，2007，23：1516-1518.
7 吕秀宁，李士华，张玲玲.小切口开腹与腹腔镜下巨大子宫肌瘤剔除术临床结局分析.健康研究，2012，32：16-19.
8 Ciavattini A，Tsiroglou D，Tranquilli AL，et al.Laparoscopic versus ultraminilaparotomicmyomectomy for the treatmentof largemyomas.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89：151-155.
9 Seinera P，Arisio R，Decko A，et al.laparoscopic myomectomy：indications，surgical technique and complications.Hum Reprod，1997，12：1927-1929.
10 Mais V，Ajossa S，Guerriero S，el al.laparoscopic versus abdominal myomectomy：a prospevtive，randomized trial evaluate benefits in earlyoutcome.AmJObstet Gynecol，1996，174：654-658.
11 Dubuisso JB，Fauconnier A，Babaki-Fard K，et al.laparoscopic myomectomy：a current view.Hun Reprod Update，2000，6：588-594.
12 Miller CE.Myomectomy：comparison of open and laparoscopic techniques.Obstet Gynecol Clin Noah Am，2000，27：407-420.
13 Landi S，Zaccoletti R，Ferrari L，et al.laparoscopic myomectomy：technique，complications，and ultrasound scan evaluations.J Am Gynecol Laparosc，2001，8：231-240.
14 Shimanuki H.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.JRepiod Med，2006，51：683-688.
15 邓凯贤，柳晓春，谢庆煌，等.经阴道子宫肌瘤剔除术后妊娠结局分析.中国实用妇科与产科杂志，2013，29：557-559.
16 Magos AL，Bournas N，Sinha R，et al.Vaginal myomectomy.Br J Obstet Gynecol，1994，101：1092-1094.
17 Davies A，Hart R，Magos AL.The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy：a prospective study.Fertil Steril，1999，71：961-964.
18 柳晓春，谢庆煌，陈龙，等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37：565-566.
19 Rovio PH，Heinonen PK.Transvaginal myomectomy with screw traction by colpotomy.Arch Gynecol Obstet，2006，273：211-215.
20 习凤英，刘卫平，李丽琴，等.经阴道复杂子宫肌瘤剔除术的临床分析.中国妇幼保健，2009，24：2007-2008.
21 PelosiMA.laparoscopic assisted transvaginalmyomectomy.Journal of the American Association of gynecologic laparoscopists，1997，4：241-246.
22 Goldfard HA.Fanarjian NJ.laparoscopic assisted vaginalmyomectomy：a case report and literatue review.JSLS，2001，JAN-MAR，5：81-85.
23 Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-Vigneron N，etal.Arterial embolization to treatmentuterinemymoa.Lancet，1995，346：671-672.
24 Kim MD，Lee HS，Lee MH，et al.Long-term results of symptomatic fibroids treated with uterine artery embolization：in conjunction with MR evaluation.Eur JRadiol，2010，73：339-344.
25 Katsumori T，Nakajima K，Mihara T.Is a large fibroid a high-risk factor for uterine artery embolization？AJR Am Roentgenol，2003，181：1309-1314.
26 Freed MM，Spies JB.Uterine artery embolization for fibroids：a review of current outcomes.Semin Reprod Med，2010，28：235-241.
27 Stampfl U，Radeleff B，Sommer C，et al.Midterm results of uterine artery embolization using narrow-size calibrated embozene microspheres.Cardiovase Intervent Radiol，2011，34：295-305.
28 Van derkooij SM，Hehenkamp WJ，Volkers NA，et al.Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids：5-year outcome from the randomized EMMY trial.Am J Obstet Gynecol，2010，203：105 el-13.
29 陈春林.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤.中国实用妇科与产科杂志，2012，28：911-914.
30 Naguib NN，Mbalisike E，Nour-Eldin NE，et al.Leiomyoma volume changes at follow-up after uterine artery embolization：correlation with the initial leiomyoma volume and location.JVasc Interv Radiol，2010，21：490-495.
31 陈春林，徐玉静，刘萍，等.子宫肌瘤子宫动脉栓塞术后妊娠情况及影响因素分析.现代妇产科进展，2012，21：369-372.
32 Frederick J，Fletcher H，Simeon D，et al.Intramyometrial vasopressin as s haemostatic agent during myomectomy.Br JObstet Gynaecol，1994，101：435-437.
33 丰有吉，沈铿.妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2012：331-334.
34 谢辛，苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2014：310-313.
35 Vercellini P，Trespidi L，Zaina B，et al.Gonadotropin-relea-sing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy：a controlled trial.Fertil Steril，2003，79：1390-1395.
36 Bradley EA，Reidy JF，Forman RG，etal.Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine firoids.Br J Obstet Gynaecol，1998，105：235-240.
37 Schifano MJ，Hoshaw NJ，BoushkaWM，etal.Uterine artery embolisation in hemorrhaging postoperative myomectomy patient.Obstet Gynaecol Surv，1999，54：1-4.
38 Byod ME.Myomectomy.Can JSurg，1986，29：161-163.
39 Sapmaz E，Celik H.Comparison of the effects of the ligation of ascending branches of bilateral arteria uterinewith tourniquetmethod on the intra-operative and post-operative hemorrhage in abdominal myomectomy cases.Eur JObstet Gynaecol Reprod Biol，2003，111：74-77.
40 Helal AS，Abdel-Hady ES，Refaie E，et al.Preliminary uterine artery ligation versus pericardial mechanical tourniquet in reducing hemorrhage during abdominal myomectomy.In J Gynaecol Obstet，2010，108：233-235.
41 赵仁峰，马刚.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉阻断的研究进展.微创医学，2008，3：365-367.