近年来，随着促排卵治疗及辅助生殖技术的运用，宫内外复合妊娠（heterotopic pregnance，HP）的发病率呈上升趋势。HP难以早期确诊，一旦发生腹腔大出血可对宫内胎儿造成影响，甚至危及孕妇的生命安全。由于大部分患者伴有强烈的生育愿望，如何正确处理异位妊娠的同时又尽量减少治疗对宫内妊娠的影响，引起广大妇产科工作者的重视。本研究回顾性分析本院诊治17例HP患者资料，并与异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）相对照。
对象与方法
1.对象：选取2009年3月—2014年3月在本院收治的经手术治疗、术后病理学确诊的HP患者17例（HP组），EP患者312例（EP组）。HP组年龄24～41岁，孕次0～5次。EP组年龄20～43岁，孕次0～6次。两组年龄，孕次比较，差异无统计学意义，见表1。
2.治疗及术中情况：两组均手术治疗。根据患者意愿及病情急缓，选用开腹手术或腹腔镜手术。HP组若要求保留宫内妊娠，术前30 min予肌内注射黄体酮，术后继续注射黄体酮或地屈孕酮安胎治疗，术后7 d复查超声。
3.统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率及秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组临床症状比较：两组阴道出血和腹痛的发生率比较，差异均无统计学意义；HP组自然受孕率低于EP组，差异有统计学意义，见表1。
2.两组术前诊断的准确率：EP组术前诊断率为99.0%（309／312）。HP组为 52.9%（9／17），在胚胎移植后4周经阴道B超确诊；疑为HP 8例，随访3～10 d后手术（即妊娠7周）确诊。两组术前诊断率比较，差异有统计学意义。
3.术中、术后情况比较：HP组均行腹腔镜手术，输卵管切除术占94.1%（16／17），患侧输卵管开窗取胚术5.9%（1／17）；术中确诊输卵管壶腹部妊娠占94.1%（16／17），输卵管间质部妊娠 5.9%（1／17）；术中出血及积血量 50～300 ml，平均（71.1±80.2）ml。EP组腹腔镜手术 90.1%（281／312），开腹手术9.9%（31／312）；输卵管壶腹部妊娠 79.8%（249／312），输卵管间质部妊娠10.9%（34／312），宫角妊娠5.1%（16／312），卵巢妊娠 2.9% （9／312），腹腔妊娠1.3%（4／312）；术中出血及积血量为10～2 500 ml，平均（132.4±88.0）ml。两组术后均无感染。术后病理学均证实宫外病灶，可见绒毛或滋养叶细胞。
4.HP组的宫内妊娠结局：术前确诊稽留流产23.5%（4／17），术中同时行诊刮术。术前疑诊宫内妊娠为稽留流产11.8%（2／17），术后7天行清宫术。术后常规予黄体酮肌内注射安胎64.7%（11／17），出现先兆流产迹象1例，经治疗后病情稳定；孕16周难免流产1例；足月分娩10例（58.8%）。
表1 两组一般资料比较
讨论
HP指宫内妊娠同时合并子宫外妊娠，是早孕期少见的并发症，可分为异期复孕和同期复孕两种。国外学者报道其发生率在自然妊娠中占1／30 000～1／8 000［1-2］。近年来，由于不孕症的发病率上升，运用辅助生育技术增加，HP的发病率呈逐年上升趋势。与普通异位妊娠不同，HP的危险性大，不易早期确诊，可发生异位妊娠病灶破裂、宫内妊娠流产，危及患者生命。运用辅助生育技术妊娠者生育愿望强烈，对宫内胎儿的预后异常关注，忽视异位妊娠的治疗。
1.HP的诊断：HP临床表现具有多样性与复杂性，诊断面临巨大挑战［3］。HP的临床表现与普通的异位妊娠相似，部分患者甚至无明显临床表现，仅超声提示。本研究显示，两组阴道流血率、腹痛率无差异，临床表现与EP相似；HP组自然受孕率明显低于EP组，说明HP多数不因自然受孕导致。本研究HP组术前诊断率52.9%，其余均在观察后，病情进展发现。由于合并宫内妊娠，HP的血hCG及孕酮值通常较高，让部分医务工作者忽视合并异位妊娠的可能。因此，HP的诊断应更多的依赖对病史的询问及超声结果。胚胎移植术后常存在黄素化卵泡或患者本身就合并输卵管积水等因素，增加了超声诊断的难度［4］，但超声特别是经阴道超声检查仍是HP诊断的重要依据。对于孕前行促排卵治疗或行胚胎移植时植入多个胚胎者或曾有盆腔炎史者，若超声检查除宫内妊娠外，还提示宫旁有可疑包块，应高度警惕，排除HP的可能。
2.HP的治疗：治疗方案主要取决于患者对宫内妊娠的保留与否。若无生育要求，处理相对容易。对有生育要求的HP患者，治疗棘手，目前尚无统一标准。治疗应在安全、有效去除异位妊娠病灶的基础上，尽量减少对宫内胎儿的影响。少数学者认为，HP患者的宫外妊娠也存在流产可能，小部分患者可采用期待疗法，亦有个案报道成功的例子［5-6］。但由于HP同时合并宫内妊娠，血hCG及孕酮值并不能完全反映异位妊娠病灶的真实水平，对期待治疗的指导作用有限，在观察过程中可能随时出现异位妊娠病灶破裂而引发严重后果，因此，本研究不主张对HP患者采用观察治疗。一旦确诊HP或超声提示异位妊娠包块较大，并持续增大时，应积极手术。腹腔镜是近年来发展迅速、技术娴熟的微创手术，因术中减少了对子宫的牵拉和刺激，术后疼痛感较轻，具有兼顾检查与治疗、患者恢复快、创伤小等优点，已经成为HP治疗的首选。有学者报道，因腹腔镜需建立CO2气腹，可至腹内压过高至血液循环重新分配导致子宫血流减少及高碳酸血症，刺激子宫收缩等易导致流产。有关HP行腹腔镜手术治疗成功的报道越来越多［7-10］。本研究HP组均行腹腔镜手术，足月活产10例，显示腹腔镜手术对宫内胎儿影响较小，能获得较好的妊娠结局。
3.HP的腹腔镜手术的注意事项：（1）保证充足的暴露，尽量降低气腹压力（10～12 mmHg）。（2）手术中尽量避免触碰子宫，若术中粘连严重，难以暴露病灶，可增加操作孔。（3）选用双极器械，有条件的医院尽量选用超声刀，避免电流对子宫造成影响。（4）行保留患侧输卵管手术，术中尽量取净妊娠物，对胚胎着床处进行充分止血、电凝，以最大限度清除残留滋养细胞，术后定期检测超声，了解附件区包块。由于术后无法根据血hCG判断病灶清除情况，且超声的诊断通常落后于hCG的表现，建议术前应和患者充分交代病情，若输卵管妊娠，建议患者行输卵管（部分）切除术，以达到完整清除异位病灶；若为卵巢妊娠，行卵巢楔形切除，尽量完整保留妊娠黄体。（5）手术结束后应充分排放腹腔气体，减少因此引起的不适及疼痛感，避免引起子宫收缩。（6）术前可予黄体酮肌注安静子宫，术后常规黄体酮或其他孕激素安胎治疗，出院前常规超声检查。
综上所述，HP的早期诊断困难，对曾有盆腔炎症病史或孕前曾促排卵治疗、本次妊娠为借助辅助生殖技术等患者，应提高警惕。术前充分与患者及家属沟通，一旦高度怀疑HP，且包块进行性增大时或已诊断明确时首选手术治疗。腹腔镜手术安全、有效，术中尽量减少对宫内胎儿的影响，争取较好的妊娠结局。
参考文献
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