临床资料
先证者1，男，24岁，9岁时发现近视、斜视。查体：体温36.1 ℃，血压146/88 mmHg，身高195 cm，体重90 kg。皮肤花纹，类似妊娠纹，腹部明显，眼睛高度近视(500度近视镜)，胸廓对称，呈扁平胸，叩诊呈清音，双肺无啰音。心率92次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。四肢细长，掌骨、指骨和趾骨均长而纤细，形如蜘蛛指(趾)。两手间距197 cm，瘦长体型,关节过伸位，手指脚趾细长，拇指征及腕征(+)，长头颅，高腭弓，双下肢无水肿。胸部X片示双肺纹理增重，未见实变，主动脉结偏宽，肺动脉段平直心脏各房室不大，心胸比0.44。超声心动图示各房室腔内经正常范围，室间隔、左右室壁厚度正常，运动协调，收缩幅度正常，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显异常；大动脉关系正常，主动脉窦部内经增宽(前后径40 mm)，主动脉弓部显示不满意，心包腔未见异常；二尖瓣、三尖瓣少量返流。
先证者2为先证者1的姐姐，患者32岁，因胸闷、心悸，不能平卧，双下肢水肿住院后死亡。生前斜视、近视病史，斜视曾行手术治疗。身高175 cm，体重48 kg。驼背，四肢细长，掌骨、指骨和趾骨均长而纤细，形如蜘蛛指(趾)。心脏有杂音，超声提示卵圆口未闭。
家系调查(图1)：该家系4代17人中共9人患病。先证者1的外祖父身高180 cm，外观与先证者1相似，瘦高体形，视力下降，40岁突发死亡(具体不详)；母亲身高175 cm，高度近视，驼背，43岁死于心脏疾病；姐姐明确诊断马凡氏综合征，32岁死亡。现存者两个姨妈。大姨妈53岁，175 cm，51 kg，患心脏病，具体不详；其儿子29岁，身高178 cm，54 kg。二姨妈49岁，173 cm，49 kg，其女儿27岁，身高175 cm，50 kg。外甥女(先证者2的女儿)，8岁，超声提示三尖瓣关闭不全。该家系中上述9人均有马凡氏综合征的外观，身材瘦高，长头颅，高腭弓，蜘蛛样指等骨骼的异常，同时视力有不同程度的下降。
从所绘制的家系图谱及家族史(图1)分析：遗传与性别无明显相关，家族中男女均有患病；家系中连续四代均有发病患者，无隔代遗传，家族遗传性明显，患者的双亲往往有一个是发病患者；死亡原因多为心脏问题，其中3例为早死，都有不同程度的心功能障碍。
图1 患者家系图谱
讨论
马凡氏综合征(Marfan’s syndrome，MFS)是由法国儿科医师马凡氏于1896年首次报道[1]。本综合征是一种结缔组织代谢性疾病，由先天性中胚层营养不良影响脑垂体功能而导致的发育异常。主要为不规则的常染色体显性遗传，表现为全身中胚叶组织广泛紊乱，以眼部疾患、心血管和骨骼系统发育异常为特征，其骨骼异常表现为身材瘦长，长头和长瘦脸，手足四肢骨骼细长，手足指趾间蹼，脊柱弯曲，鸡胸，关节韧带松弛，肌肉发育不良。心血管异常表现为心脏卵圆孔不闭合，房间隔缺损，主动脉瘤和主动脉狭窄等。一般男性多于女性。主要危害是心血管病变，主要侵犯主动脉、主动脉瓣和二尖瓣，常合并主动脉瘤，为致死的主要原因。本例为马凡氏综合征一家系，该家系死代17人中共9人患病，5女，3男，患病较高。
MFS为常染色体显性遗传性结缔组织病，已经明确MFS的发生与定位于15q21.1的FBNl基因突变。双亲之一患此病，子女患病的风险为1/2[2]，其家族遗传率80%，在人群中发病率为0.04‰～0.10‰[3]。临床表现以骨骼、眼、心血管系统改变为3个主要特征，部分还涉及肺、皮肤和中枢神经系统的病变，70%以上的患者伴有家族史。临床上分为两型，三主征俱全者称完全型，仅二项者称不完全型。人类遗传第七次国际会议及第一届马凡综合征国际专题讨论会明确提出诊断标准为眼晶状体脱位、升主动脉扩张、主动脉夹层动脉瘤和硬脊膜膨出为四项主要表现，但临床认为凡具备眼部病变、骨骼病变、心血管病变、家族史四项中任意两项者，可以确立诊断[3]。
本病目前尚无特殊治疗方法，内科治疗以休息、预防感染、对症支持为主，如纠正心力衰竭，强心利尿治疗，运用β受体阻滞剂减少心输出量，保护心功能，长期服用可以减少主动脉破裂的机会，延缓主动脉扩张的时间。一旦出现明显的心血管病变内科保守治疗仅能改善症状时，唯有手术治疗才能延长寿命。外科主要手术方式有Bentall术式、BuRon术式、Cabrol术式及带瓣管道与远侧主动脉吻合。此外，现在的带膜支架植入术与外科开胸手术相比，具有创伤小、恢复快、并发症少、术后无胸壁切口瘢痕等优点，易于被患者接受；凡夹层开口于左锁骨下动脉远端者均适合介入治疗。目前，介入手术的成功率已在90%以上。雌激素可阻止骨骼过度生长，也可运用核糖酶进行FBNI的基因治疗，但是均缺乏有力证据[4]。
本病预后较差，可发生猝死。MFS的主要危害是心血管病变，30%～60%的患者伴有先天性心血管畸形，常见有主动脉扩张和瓣膜关闭不全，易引起主动脉窦瘤、夹层动脉瘤及破裂等。心血管病发症占已知死因92%[3]。
参考文献
1 沙士甫，朱泽章，邱勇，等．马凡氏综合征伴脊柱侧凸一家系3例报告．中国脊柱脊髓杂志，2013，23：862．
2 辛青，张成秋，葛志明．马凡氏综合症一家系九例．中华医学遗传学杂志，2012，29：113．
3 崔聪，徐敬，张建卿，等．马凡氏综合症13例报道．中国现代药物应用，2009，3：154．
4 杨诗锋，黄力，杜金行．马凡综合征一家系分析．中国循环杂志，2005，20：437．