诺舒(NovaSure)子宫内膜去除术是治疗月经过多的第二代子宫内膜去除术，国内自2010年开始逐步开展，手术有效性及安全性均较高[1]。尽管如此，无论是文献报道还是临床工作，均发现仍有部分患者术后不满意。本文旨在探讨诺舒子宫内膜去除术后患者对手术和月经的满意情况，分析不满意的原因，希望对今后的临床工作起到指导作用。
对象与方法
1.对象：收集广东省妇幼保健院2011年8月至2014年3月间，因月经量过多药物治疗无效行诺舒子宫内膜去除术的患者共计349例，350例次，其中再次行诺舒子宫内膜去除术1例。患者年龄16～55岁，平均(43.8±4.9)岁，病程为0.1～31年，平均(2.9±4.2)年。术前3个月平均月经评分为100～3 183分，中位值为448.5分，HGB为33～149 g/L。 239例患者接受术后随访，分别有226例、191例、130例患者完成术后3个月、6个月、12个月的满意度调查。
2.诊断标准及手术指征：月经过多诊断标准为因月经过多影响正常生活和缺铁性贫血导致慢性衰弱[2]，用月经失血图对月经血量评分(pictorial blood loss assessment chart ,PBAC法)[3]>100分者。全部患者符合以下条件(1)药物治疗无效，要求保留子宫者；(2)6个月内子宫内膜病理检查已排除子宫内膜癌及癌前病变；(3)无生育要求、要求手术；(4)子宫<10周大小，宫腔(宫颈内口至宫底)深度4～10 cm。(5)无子宫畸形；(6)没有超过2 cm的病理组织改变(如内膜息肉、粘膜下肌瘤)。
排除标准为(1)已妊娠或有生育要求；(2)已证实或怀疑有子宫内膜癌或癌前病变；(3)存在子宫薄弱的解剖或病理情况，如古典剖腹产史或子宫肌瘤剔除术后；(4)急性生殖道或泌尿道感染；(5)宫腔深度小于4 cm(指宫颈内口至宫底长度)；(6)消融器测定的宫腔宽度<2.5 cm。
3.手术:采用美国Hologic公司生产的诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜切除系统，方法见文献报道[4]。(1)主要设备。采用美国Hologic公司生产的诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜切除系统。(2)治疗方法。患者于术前晚行阴道清洗，术前禁食6 h。手术取膀胱截石位，采用静脉全身麻醉。常规外阴阴道消毒扩张宫颈至6号扩条，行宫腔镜检查，了解宫腔形态、大小、内膜厚度。术前B超提示内膜厚度≥10 mm或术前诊刮时间超过6个月的患者行诊刮术并送冰冻病理检查，排除恶性病变。测量宫颈外口至宫底的长度，以及宫颈外口至宫颈内口的长度，两者相减得出宫腔的长度(指宫颈内口至宫底深度)。将诺舒系统的一次性双极消融器送入宫腔，测量宫腔的宽度。将宫腔的长度和宽度输入控制器。插入并展开网状消融器，使之完全附于子宫内膜表面后，启动宫腔完整性评估系统，测试通过后行子宫内膜去除。术后再次宫腔镜检查，了解子宫内膜改变情况。
术后常规口服抗生素3 d，若出现下腹痛，根据患者情况选用适当的止痛剂，一般口服布洛芬缓释胶囊即可，必要时予肌注罗通定注射液、盐酸哌替啶注射液。注意会阴清洁。术后第二天观察无特殊，即可出院。
4.随访：患者手术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查，填写自行设计的术后调查表。术后1个月随访内容包括阴道流血、阴道流液；术后3个月、6个月、12个月随访内容包括月经状况如月经量、月经周期、经期、月经类型等，患者对手术满意情况，月经满意情况，不满意原因。术后按月经状况分成5种类型，即(1)闭经；(2)点滴出血；(3)月经量减少；(4)月经量正常；(5)月经量过多。(1)-(4)型为手术有效，(5)型为手术无效。本研究中定义的月经满意度是指对术后月经量、月经时间以及闭经等状况的满意情况，而手术满意度是指对手术后月经改善、手术并发症、手术费用经济效益分析、手术对生活影响等方面的满意情况。
5.统计学处理：使用Epidata 3.1软件录入，采用SPSS 13.0软件分析。三组之间阳性率的差异分析采用卡方检验，对于不符合卡方检验的数据，采用Fisher精确概率法,P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.手术情况：349例患者均完成诺舒子宫内膜去除手术，平均治疗时间(85.6±21.7)s，未发现术中并发症。
2.术后随访月经情况:术后1个月未到月经来潮时间，故不评判月经情况。术后3个月、6个月、12个月闭经率分别为59.0%(138/234)、60.7%(119/196)、60.7%(82/135)，手术有效率分别为98.3%(230/234)、96.4%(189/196)、94.8%(128/135)。见表1。
表1 术后不同时间段闭经率、手术有效率、月经满意度及手术满意度(%)
注：#术后接受月经情况随访和满意度随访的有效例数略有不同
3.术后对月经满意情况：术后3个月、6个月、12个月患者对月经满意度分别为87.2%(197/226)、89.0%(170/191)、86.2%(112/130)，不同时间段月经满意度差异无统计学意义，见表1。根据临床随访的经验，发现患者术后对月经状况不满意原因有月经量多、月经时间长、不希望完全闭经、以及其他原因。术后不同时间段对月经状况不满意原因构成比分析，见图1所示。术后患者对月经不满意的主要原因均是月经时间长，其次是月经量多和不希望完全闭经。
图1 术后不同时间段对月经不满意原因构成比分析
4.术后对手术满意情况：术后3个月、6个月、12个月患者对手术满意度分别为90.7%(205/226)、91.6%(175/191)、91.5%(119/130)，不同时间段手术满意度差异无统计学意义，见表1。根据在临床随访的经验，发现患者术后对诺舒子宫内膜去除手术不满意原因有月经问题未彻底解决、术后并发症影响性生活、手术费用较贵、以及其他原因。术后不同时间段对手术不满意原因，见图2所示。对手术不满意的主要原因是月经问题未彻底解决。
图2 术后不同时间段对手术不满意原因构成比分析
讨论
诺舒系统是一种阻抗控制子宫内膜切除系统，诺舒子宫内膜去除术属于第二代子宫内膜去除术。它是以阻抗控制为原理，利用射频能量将子宫内膜汽化，随着内膜的消除，组织阻抗不断增加，当阻抗升高到50 Ω时，即切除深度超过浅肌层时，设备自动停止操作，表示子宫内膜已经完全汽化消除[4]。它的主要优势是能够更好的匹配宫腔形状，尤其是能减少宫角处内膜的残留，能预防子宫穿孔，操作简单，目前已在国内大部分三甲医院和部分二级医院开展使用。。
国外多项研究结果显示[5-11]，诺舒的平均治疗时间为88～94 s，治疗有效率95%～100%，1年闭经率41%～69%，患者满意度89%～95%，子宫切除率2.8%～9.8%。宋菁华等[12]在国内首次报道了25例诺舒治疗异常子宫出血的临床研究，其中诺舒平均治疗时间98.4 s，术后l个月、3个月和6个月的有效率分别为100%、96%和96%，闭经率分别为76%、64%和56%，术后6个月治疗满意率96%。虽然宋菁华等[12]的研究发现诺舒治疗有效率高，但数据显示仍有部分患者不满意，且治疗满意度低于治疗有效率。国内外文献并未分析患者不满意的详细原因[13]，本研究对此进行了分析，并试图寻找合理的优化措施。
本研究发现患者术后近期3个月、6个月、12个月对月经和手术的满意度较高(分别为86.2%～89.0%，90.7%～91.6%)，与文献报道基本一致。对月经不满意的首要原因是月经时间长，其次为月经量多和不希望完全闭经。对手术不满意的主要原因是月经问题未能彻底解决，其次是手术费用较高。
值得注意的是，本研究中月经满意度低于手术满意度，而月经、手术满意度均低于手术有效率。进一步分析发现，临床上以月经量减少为判断手术有效性的指标。部分患者术后虽然月经量明显减少，但合并经期延长或者月经紊乱，因此患者对手术后月经改善是肯定的，但对术后月经情况仍不能完全满意，这也是手术满意度高于月经满意度的主要原因。另外，有部分患者不希望完全闭经，或期望达到完全闭经但仍有少量月经来潮者亦对术后的月经情况不满意。
本研究发现诺舒子宫内膜去除术近期有效率、满意度均较高。在临床工作中，如果合理选择手术患者，对患者详细解释手术原理，充分告知手术效果，可能会进一步提高诺舒子宫内膜去除术患者的术后满意程度。
参考文献
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