盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性的常见病，又称盆底缺陷，主要包括压力性尿失禁和盆腔器官脱垂、性功能障碍、大便失禁、盆底痛。导致PFD发生的危险因素是多方面的，如年龄、肥胖、阴道分娩、绝经和长期腹压增加等。大量研究显示妊娠和分娩是PFD的独立危险因素[1]。目前腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)分娩镇痛应用广泛，效果肯定。但其对盆底功能的影响国内外报道很少，盆底功能可通过盆腹动力学和盆底电生理学检测。本文通过使用经阴道表面电极检测产后6～8周采取不同镇痛方式分娩的妇女的盆底肌力，研究探讨椎管内阻滞用于分娩镇痛对PFD的近期影响，以利于产后个体化的盆底康复计划。
对象与方法
1.对象：采取回顾性分析，选取2013年3月—2013年12月在广州市妇女儿童医院中心产科足月初次阴道分娩并于分娩后6～8周复查的产妇459例，根据采取的不同镇痛方式分为镇痛组331例和无镇痛组128例，检测产程时间、盆底快(II类)慢(I类)肌力以评估产后早期肌力变化。所有产妇均为初次阴道分娩且单胎分娩存活婴儿，排除盆腔器官脱垂和尿失禁史，既往无盆腔手术史，所有产妇均无严重内、外科合并症，腰椎外伤手术史及产时器械助产。
2.盆底肌肌力及测定方法：检测产后6～8周产妇盆底肌力。检测前嘱患者排空膀胱，检测时取截石位。输入患者基本信息，选择盆底肌力检测程序，将阴道表面电极置人阴道内。嘱患者按照提示指令做缩肛动作及放松动作，根据肌力图形评价肌力。仪器及盆底评估指标盆底肌力评估指标采用肌电图描记法，采用加拿大瑞冀VISHEE盆底肌电生物反馈仪测定盆底肌肉I类和Ⅱ类肌纤维肌力，Glazer盆底功能评估程序，进行产后盆底肌电图的描记，分别以10秒持续收缩值描记来反映I类肌的收缩力度；以快速收缩5次，求得其平均值(快速收缩值)，来反映Ⅱ类肌的收缩力度，微伏(μv)为单位，自动记录检测结果。快肌(Ⅱ类)评估阶段，正常值为收缩时信号的高峰平均值为35～45 μv，小于35 μv为异常。慢肌(Ⅰ类)肌力评估阶段，正常值是收缩时信号的高峰平均值为30～40 μv，小于30 μv为异常。
3.分娩镇痛方法：镇痛组应用椎管内阻滞镇痛分娩，无产科病理因素及椎管内麻醉禁忌证，并签署镇痛分娩同意书。疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS评分) [2]，0分为无痛，1～3分为轻度，4～6分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。镇痛组采取椎管内阻滞采用腰硬联合阻滞(CSEA)法，宫口开至2～3 cm时，开始实施腰硬联合分娩镇痛，选择腰L3～L4间隙穿刺至硬膜外腔成功后，将25号脊麻针经硬膜外穿刺针穿入蛛网膜下腔，有脑脊液流出后缓慢注入舒芬太尼3 ug(用0.9%氯化钠注射液稀释至3 ml)，取出脊麻针，硬膜外腔头向置入硬膜外导管4 cm，用胶布固定硬膜外导管，产妇取平卧位，硬膜外导管接电子镇痛泵持续镇痛。药袋内药物配制采用0.125%罗哌卡因加舒芬太尼0.3 ug/ml的混合液100 ml，背景量7 ml/h，PCA 3毫升/次，锁定时间20 min，当VAS评分≥3分时启用镇痛泵，根据宫口扩张程度，镇痛效果减弱时酌情追加，宫口开全后停止给药，胎盘娩出及会阴缝合完毕后拔除硬膜外导管。
无镇痛组按正常阴道分娩步骤实施，未采取分娩镇痛。两组均无器械助产。
4.统计学处理：使用统计软件SPSS 16.0进行数据分析。计量资料以
表示，采用两独立样本t检验，方差齐性采用t检验，方差不齐用t’检验。计数资料用率表示，组间差异比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组初产妇一般情况比较：两组年龄、分娩孕周及新生儿体重比较，组间差异无统计学意义。两组产妇总产程时间比较，镇痛组总产程时间大于无镇痛组，差异有统计学意义。见表1。
2.两组产妇产后6～8周盆底肌力值的比较：两组产妇I类肌纤维持续收缩值及II类肌纤维快速收缩值的组间差异均无统计学意义。见表2。
表1 两组初产妇的一般情况比较
注：两组比较，*P<0.05
表2 两组初产妇产后盆底肌力值比较
3.两组的快慢肌力异常率的比较：10秒持续收缩值描记来反映I类肌的收缩力度；以快速收缩5次求得其平均值(快速收缩值)，来反映Ⅱ类肌的收缩力度。II类纤维持续收缩值<于35μv为异常,Ⅰ类纤维持续收缩值<30 μv为异常，两组肌力值异常率比较差异均无统计学意义。见表3。
表3 两组产后盆底肌力值异常率比较
讨论
1.分娩镇痛对产程的影响：分娩的疼痛缘于子宫收缩、宫颈扩张及分娩晚期外阴、阴道的牵拉，通过内脏神经及会阴神经传入，引起p-内啡肽、去甲肾上腺素、肾上腺素等激素的分泌增加。镇痛药物罗哌卡因是一种感觉与运动神经阻滞分离的长效酰胺类局部麻醉药，其低浓度能最大限度地阻滞支配子宫及阴道的感觉神经，而对运动神经的支配较微弱，因此在减轻疼痛感觉的同时不会减弱子宫收缩的强度，理论上不影响子宫收缩及宫颈扩张速度。产妇能否顺利分娩受产道、产力、胎儿及孕妇精神心理因素的影响。对于分娩镇痛对产程的影响至今仍存在不同的观察结果。本研究中，两组初产妇的年龄、分娩孕周及新生儿体重比较，组间差异无统计学意义，但镇痛组总产程时间为(8.7±3.1)h，大于无镇痛组的(7.6±3.7)h，组间差异有统计学意义，与张广兰等[3]的研究结果基本一致，该研究认为硬膜外镇痛会使产程延长，尤其是延长第二产程，但不增加急诊剖宫产率和经阴道器械助产率。另一些研究结果则认为，因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫的有效节律性、对称性和极性宫缩，因此，对分娩不采取任何镇痛措施，同样会使产程延长[4]。目前有较多报道认为接受硬膜外镇痛会使第二产程延长约15～30 min[5]，与本研究结果相似。目前均为宫口开至2～3 cm时开始镇痛，不同的研究中由于镇痛药物的选择、计量以及给药时间、镇痛方案的不同，给研究结论带来差异。考虑硬膜外麻醉对于痛觉感受的阻滞，推延了由于胎头压迫盆底组织反射性引起孕妇产生主动用力意愿的时间；盆底组织松弛使得胎头不能顺利完成内旋转，妊娠期间盆底胶原纤维松弛，肌肉组织伸展变薄、张力下降，影响胎头的下降而延长第二产程。
2.分娩镇痛对早期产后盆底肌力的影响：目前，成年女性PFD的发病率为20%～40%，调查发现40～59 岁女性盆腔器官脱垂患病率为26.5%[6]，采用三维计算机模拟分娩时肛提肌的扩张，发现分娩时肛提肌中部的耻尾肌经受最大程度的扩张，并与胎头的直径成比例，是最易受损的盆底肌。Diez-Itza 等[7]的研究提示器械助产、巨大儿、高龄是导致产后盆底功能障碍的高危因素。分娩时的疼痛能导致内分泌应激反应，并伴有局部炎性物质的产生，可使局部组织炎性，水肿，并伴有实质上的或潜在的组织损伤，Serati 等[8]的研究提示产后尿失禁的发生与第二产程延长超过1h相关，在产后半年至1年的时间里尿路症状发生率为最初的27%降至23%，单因素分析显示尿路症状发生与产程中使用了分娩镇痛相关(P=0.04)。胎头对盆底肌和神经的机械压迫和扩张更持久，损伤作用更强烈，超出生理性改变所能适应的范围会造成盆底组织结构的永久性损伤。本研究提示初产镇痛组总产程时间大于初产无镇痛组，但是两组在产后6～8周盆底肌力值的比较，I类肌纤维持续收缩值及II类肌纤维快速收缩值两组间差异均无统计学意义，镇痛组快肌异常率为48.9%，慢肌异常率25.7%，无镇痛组快肌异常率43%，慢肌异常率23.4%，两组间快慢肌力异常率差异均无统计学意义，与Sartore等[9]的研究结果相似，其研究还提示分娩镇痛与无镇痛组间产后尿失禁率、粪失禁率及阴道脱垂率差异无统计学意义，提示分娩镇痛对产后盆底肌力的影响不大。多数文献指出阴道分娩时阴道周围的支持组织受到极度的牵拉、扩张，同时产钳分娩者的会阴侧切口较大，导致盆底支持结构和组织的肌肉、神经、筋膜、韧带的过度牵拉和撕裂而损伤，使得会阴肌肉肌力下降[10]。会阴疼痛是一种伤害性的刺激，不仅使产妇感到痛苦、烦躁或忧郁，以此为应激所产生的神经-内分泌反应可引起一系列生理改变，李井柱等[11]研究显示硬膜外分娩镇痛能降低初产妇器械助产率及会阴侧切率，减少这种伤害性刺激的发生。考虑分娩镇痛使疼痛的消除也意味着局部组织损伤的消除，可使产妇盆底肌肉松弛，胎头在下降及内旋转的过程中需要克服的阻力减小，使一部分枕后位或枕横位的胎儿更易旋转为枕前位而经阴道自然分娩，降低了阴道器械助产率，避免盆底过度伸展，使盆底支持结构得到一定的保护作用。
总之，硬膜外分娩镇痛会使初产妇产程延长，但对产后早期盆底肌力无明显影响，是否有保护作用仍存在争议，尚需进一步大样本的长期观察研究。目前，分娩镇痛是安全的，但仍须注意产程的进展，以加强对盆底保护。
参考文献
1 朱兰,郎景和.女性盆底功能障碍性疾病的防治策略.中华妇产科杂志,2007,42:793-794.
2 宗行万之助.疼痛的估价--用特殊的视觉模拟评分法作参考(VAS).实用疼痛学杂志,1994:153-153.
3 张广兰,冯艳.硬膜外分娩镇痛对产程及分娩结局的影响.南方医科大学学报,2012,32:1218-1220.
4 徐铭军.对分娩镇痛的思考.北京医学,2009,31:624-625.
5 Koppel BS,Chiechi M.Epidural analgesia for labor and delivery.N Engl J Med,2010,363:394-395.
6 胡金露,佐满珍.盆底功能障碍性疾病的研究进展.实用医学杂志,2014,30:997-999.
7 Diez-Itza I,Arrue M,Iba
ez L,et al.Postpartum impairment of pelvic floor muscle function:factors involved and association with prolapse.Int Urogynecol J,2011,22:1505-1511.
8 Serati M,Salvatore S,Khullar V,et al.Prospective study to assess risk factors for pelvic floor dysfunction after delivery.Acta Obstet Gynecol Scand,2008,87:313-318.
9 Sartore A,Pregazzi R,Bortoli P,et al.Effects of epidural analgesia during labor on pelvic floor function after vaginal delivery.Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82:143-146.
10 Sultan AH，Karllm MA，Hudson CN.Pudendal nerve damage during labour：pmspective study before and after childbirth.Br J Obstet Gynaecol,1994,101:22-28.
11 李井柱,王明山,纪向虹等.双管硬膜外阻滞在产妇分娩镇痛中的有效性及其对分娩结局的影响.中华妇产科杂志,2010,45:819-824.