脑梗死形成一般在全血粘度增高、红细胞相对稠密的状态下发生。很多临床医生，尤其是妇产科医生，对于功能失调性子宫出血后贫血女性并发脑梗死的形成缺乏认识，容易忽略功能失调性子宫出血后贫血患者发生脑梗死形成的预防，从而延误诊断与治疗[1]。本院自2007—2016年于妇科收治的功能失调性子宫出血合并贫血致脑梗死转至神经内科治疗及门诊因功能失调性子宫出血合并贫血致脑梗死于神经内科收治的患者共5例，现结合文献进行讨论。
临床资料
5例患者年龄在42～54岁，均有不规则阴道出血，持续时间1个月～1年不等，5例患者均曾通过诊断性刮宫除外子宫内膜恶性病变(术后病理3例单纯性增生，2例提示增殖期子宫内膜)。刮宫术后3例不规则激素治疗，2例未系统治疗。3例合并中度贫血，2例合并重度贫血。5例患者脑梗死发病时均有阴道出血伴贫血且为安静状态下发病，发病后均于2～12 h内行头部CT或MRI证实新发脑梗死。
临床表现： 5例患者均安静状态下突然发病，其中1例半年前发现腔隙性脑梗死，无明显临床症状，口服阿司匹林治疗。1例既往高血压病史，血压控制满意。首发症状4例为一侧肢体活动不利，1例语言不利伴抽搐。体征均为贫血貌，专科阳性查体见表1。
表1 5例患者一般情况及发病时症状、体征、影像表现
患者病例特点：均为围绝经期女性，伴功能失调性子宫出血；均合并中-重度贫血；血栓形成时血小板数明显升高，如表2所示；贫血原因根据入院后检查考虑仍为功能失调性子宫出血引起；经过MRI或CT检查考虑均为新发脑梗死。
治疗及预后：见表3。(1)妇科治疗。发病前，1例输血后刮宫，1例急诊刮宫后输血，2例仅做诊刮止血，1例补液止血对症治疗，未行刮宫术。5例患者均曾诊断性刮宫病理检查已除外子宫内膜恶性病变(术后病理3例单纯性增生，2例提示增殖期子宫内膜)。刮宫术后3例不规则激素治疗，2例未系统治疗。(2)神经内科治疗。转至神经内科后5例均口服阿司匹林，补充血容量，其中1例因并发脑疝转脑外科开颅减压治疗。(3)预后。根据随访结果，5例均于出院后功能锻炼，肌力基本恢复，2例远端精细动作不准确。
表2 5例患者血常规实验室检查结果
注：RBC：红细胞计数；HGB血红蛋白；HCT红细胞压积；MCV：红细胞平均体积；PLT：血小板
表3 5例患者治疗过程及随访预后
本报道的脑梗死诱发因素：5例患者均为功能失调性子宫出血合并中-重度贫血，其中3例既往无高血压、糖尿病、脑梗死、脑动脉炎等并发症，无特殊家族史；1例半年前发现腔隙性脑梗死，无明显临床症状，一直口服阿司匹林治疗。1例既往高血压病史，血压控制满意。诊刮术后3例不规则孕激素治疗，2例未系统治疗。
5例患者发病前均有阴道出血且合并中、重度贫血，发病后均行头部CT或MRI证实新发脑梗死。发病前均曾行诊刮除外子宫内膜恶性病变，均未接受规范激素治疗。4例发病前曾有诊刮止血，1例仅对症治疗。发病后5例均予口服阿司匹林抗凝、补充血容量等对症治疗，其中1例因并发脑疝转脑外科开颅减压治疗。治疗后均予不同程度的功能锻炼，预后满意。脑梗死发生后予抗凝、补充血容量等对症治疗后的功能锻炼对肢体活动的康复至关重要。
讨论
1.本报道中脑梗死诱发因素分析：(1)贫血。贫血导致脑梗死原因可能血红蛋白含量下降，血氧饱和度及携氧能力下降，贫血后上调血管内皮细胞粘附分子的基因，容易导致血栓有关[2-4]。(2)口服激素治疗。女性雌激素水平的下降，导致血脂升高、血栓形成的一个因素[5]。(3)高血压。高血压是导致动脉粥样硬化的主要因素，而动脉粥样硬化是脑血栓形成的病因基础。(4)脑梗死病史。既往脑梗死，脑动脉斑块已形成或更容易形成，造成管腔明显狭窄或闭塞，引起灌注区域内的血液压力下降、血流速度减慢、血液黏度增加，促进局部血栓形成 [6]。
2.妇产科针对功能失调性子宫出血合并贫血患者治疗体会：本文报道病例患者发病年龄42～54岁、术前未正规激素治疗，是导致再次发生阴道大量出血伴贫血的原因，所有对于功能失调性子宫出血的患者，诊刮术后除外恶性病变后，门诊对这部分患者的系统管理极其重要，应该督促病人进行规范的激素治疗(孕激素和雌激素进行人工周期治疗)，对于年龄偏大或依从性差的患者可以考虑激素治疗过度至绝经。
严重贫血未纠正时，仅扩充血容量不纠正贫血，导致血液稀释[7]，会加重脑血流的供养不足。对于中-重度贫血，尤其血小板增多、血压偏低的功能失调性子宫出血患者，应注重全身血液系统的改变[8] 。妇产科医师对于功能失调性子宫出血伴阴道出血贫血的患者，往往容易忽视其全身血液系统的改变，治疗仅行刮宫止血或刮宫前后纠正贫血力度不够，或仅扩充血容量而忽视纠正贫血的重要性，导致刮宫术后进一步失血，贫血加重、血栓形成，而发生脑梗死。
在出现功能失调性子宫出血后贫血时，为止血应该充分纠正贫血(输血)同时刮宫，避免刮宫后贫血进一步加重，引起血栓、脑梗死。
对于有并发症的功能失调性子宫出血患者，如有高血压、糖尿病、肿瘤、脑梗死病史等脑梗死发病高危因素的女性，应注重并发症的治疗。
对于功能失调性子宫出血应用人工周期激素治疗的女性，同时应警惕激素的应用可能导致血栓形成，必要时需抗血小板聚集治疗。同时妇产科医生应加强对神经系统症状的认识和重视，及早发现神经系统的症状和体征，与神经内科医师合作，必要时进行预防性治疗，及早诊治脑梗死，并进行康复锻炼，避免致残和死亡。
参考文献
1 高贵留,徐潮,孙逊.缺铁性贫血并发脑血栓形成4例临床分析.国际脑血管病杂志,2009:17:343-346.
2 Shahar A,Sadeh M.Severe anemia associ- ated with transient neurological deficits.Stroke,1991,22:1201-1202.
3 Tsai CF,Yip PK,Chen CC,et al.Cerebral infarction in acute anemia.J Neurol,2010,257:2044-2051.
4 Kim JS,Kang SY.Bleeding and subse-quent anemia:A precipitant for cerebral infarction.Eur Neurol,2000,43:201-208.
5 冯周琴.实用血栓病学.河南科学技术出版社,郑州,1995:211.
6 贾建平.神经病学.北京:人民卫生出版社,2008:176-183.
7 乔彦生.功能性子宫出血致脑梗死三例.实用医技杂志,2004,11：1473.
8 王晓鹏,李春岩,耿连霞.性激素水平与脑梗塞及相关因素关系的研究.脑与神经疾病杂志,2003,11:158-160.