复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)是指连续发生2次或2次以上自然流产[1]。据调查约5%育龄期妇女遭受着此病的困扰[2]。除遗传性、内分泌性、免疫性、感染性和子宫性等病因外，原因不明的自然流产占40%～70%[3]。p53基因定位于人类染色体，是典型的抑癌基因，在DNA损伤修复、细胞生长分化、细胞周期调控和细胞凋亡过程中发挥着重要作用[4]。该基因第72位密码子具有CGT/CCT的单核甘酸多态性，编码的氨基酸分别为脯氨酸(Pro)和精氨酸(Arg)[5]。近年来，关于p53基因Arg72Pro多态性与RSA相关性较多，但是结论尚不统一。有研究提示p53基因Arg72Pro多态性与RSA有关[6-13]，其与RSA的发病风险具有相关性。但也有研究表明，p53基因Arg72Pro多态性与RSA的发生无明显相关性[14-15]。目前，国内外尚无有关RSA与p53 Arg72Pro基因多态性的Meta研究。因此，本研究采用Meta分析的方法对国内外相关研究进行分析，以期为以后的研究提供基础。
对象与方法
一、对象
计算机检索PubMed、Chochrane、Medline、CNKI、VIP和WanFang Data数据库，搜集关于p53基因Arg72Pro多态性与复发性流产相关性的研究，检索时限均为从建库至2015年12月3日。同时手工检索相关会议论文集。中文检索词包括复发性流产、习惯性流产、流产；英文检索词包括p53、polymorphism、recurrent spontaneous abortion、recurrent pregnancy loss、miscarriage等。以PubMed为例，其具体检索策略见图1。
图1 PubMed检索策略
纳入与排除标准如下。(1)研究类型：病例-对照研究。(2)研究对象：纳入复发性流产患者，其种族、国籍、病程不限。(3)干预措施：病例组为复发性流产患者，对照组为健康妇女。(4)结局指标：病例组和对照组的观察人数、各基因型人数或所占百分比、比值比及可信区间等。(5)排除标准：①动物、细胞系等基础研究；②综述、述评类文献；③未设对照组的研究；④研究病例有严重心、肝、肾、血液、内分泌系统疾病、肿瘤和(或)合并其他相关的妇科疾病者；⑤重复报告、非原创研究、质量较差、报告信息太少及无法利用的文献等。
二、方法
1.文献筛选与资料提取：由2位研究者独立筛选文献、提取资料，并交叉核对，如有分歧，则讨论解决。提取资料包括(1)纳入研究的基本特征、作者、发表时间、病例和对照组的基本情况；(2)各基因型相应病例数；(3)偏倚分析评价的资料。
2.纳入研究的偏倚风险评价：采用STREGA标准评价纳入研究的质量[16]。评价过程由2位研究者先独立进行，后再交叉核对，如有分歧，则讨论解决或与第3者讨论决定。
3.统计学处理：采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用相对危险度(OR)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95% CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
结 果
一、文献筛选结果
初检共获得相关文献192篇，经过逐层筛选，最终纳入7篇文献[6-9,12,13,15]，文献筛选流程及结果见图2。
图2 文献筛选流程及结果图
二、纳入研究的基本特征和偏倚风险评价
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果见表1。
表1 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
注：对照组基因型进行Hardy-Weinberg平衡检验P值
三、Meta分析结果
主要比较p53 Arg72Pro基因型在病例组和对照组中的分布情况。基因型分组相互比较的异质性检验结果除Pro/Pro与Arg/Pro组 P值>0.1，I2值<50%，采用固定效应模型进行合并分析外。其余4组P值均<0.1，I2值均>50%，说明各研究间存在明显异质性，因此，均采用随机效应模型进行合并分析。
1.Pro/Pro比Arg/Pro+Arg/Arg：共纳入7个研究。随机效应模型Meta分析结果显示，该多态性与复发性流产风险增加有关(OR=2.22，95% CI为1.27～3.89，P=0.005)，见图3A。
2.Pro/Pro比Arg/Arg：共纳入7个研究。随机效应模型Meta分析结果显示，该多态性与复发性流产风险增加有关(OR=2.23，95% CI为1.05～4.73，P=0.04)，见图3B。
3.Pro/Pro比Arg/Pro：共纳入7个研究。固定效应模型Meta分析结果显示，该多态性与复发性流产风险增加有关(OR=1.89，95% CI为1.36～2.64，P=0.0002)，见图3C。
4.Arg/Pro+ Pro/Pro比Arg/Arg：共纳入7个研究。随机效应模型Meta分析结果显示，该多态性与复发性流产风险不具有关(OR=1.30，95% CI为0.81～2.10，P=0.28)，图3D。
5.Arg/Pro比Arg/Arg：共纳入7个研究。随机效应模型Meta分析结果显示，该多态性与复发性流产风险不具有关(OR=1.07，95% CI为0.73～1.56，P=0.73，见图3E。
图3 p53基因Arg72Pro多态性与复发性流产相关性的Meta分析 A.Pro/Pro比Arg/Pro+Arg/Arg；B.Pro/Pro比Arg/Arg；C.Pro/Pro比Arg/Pro；D.Arg/Pro+ Pro/Pro比Arg/Arg；E. Arg/Pro vs比Arg/Arg
四、敏感性分析
应用固定效应模型和随机效应模型分别计算并比较其结果，验证本研究结果的可靠性。结果提示两种效应模型的结果非常接近，说明本研究的合并结果可靠，见表2。
五、发表偏倚
对最终纳入7篇文献绘制漏斗图进行发表偏倚的描述，结果可看出所有的漏斗图基本对称，大致呈倒漏斗状。提示无明显的发表偏倚，纳入研究的结果基本可靠，见图4。
表2 两种效应模型的OR值(95% CI)比较
图4 漏斗图
讨 论
p53基因自被发现就备受关注，是被认为最为广泛的肿瘤基因，其全长约20 000 bp，位于17号染色体(17p13.1)[17]，包括11个外显子和10个内含子，编码产物为p53蛋白。近年来，越来越多研究表明该基因除与肿瘤密切相关外[18]，其还与内异症、不孕症和复发性流产等疾病相关[19-20]。目前，关于该多态性与复发性流产相关性研究较多，但结论尚不统一。为此，本研究采用Meta分析的方法进行统计分析，以期为将来的研究提交基础。
本文共纳入7个研究，共991例病例，对照组共913例。Meta分析结果显示该多态性与复发性流产发病风险具有相关性。Pro/Pro基因型可能与其发病风险增高具有相关性。此外，本研究纳入的对照组基因型分布符合Hardy-Weinberg遗传平衡，说明纳入的群体基因型来自同一孟德尔群体。
早有研究显示p53基因与人类的成功妊娠和流产之间有着密切联系[21]。以上结果，进一步表明p53第72位密码子基因多态性与复发性流产是密切相关的。众所周知p53基因除了是典型的抑癌基因外，它编码的蛋白在调节细胞周期、细胞调亡及DNA修复等生理过程中也起重要作用。而有研究表明p53 codon72 Pro形成的蛋白抑制细胞转化、促进细胞的凋亡及修复细胞损伤的功能比p53 codon72 Arg形成的蛋白强[22-23]。加之Wei等[24]对53名不明原因复发性流产患者和32名正常妊娠需要做人工流产妇女的绒毛组织及蜕膜分别进行了p53基因表达水平和细胞凋亡水平的测定，发现p53基因在复发性流产组的表达较人工流产组明显增强，由此推测p53基因表达水平的增高可导致细胞凋亡过表达，最终引发自然流产。另有研究表明，一旦p53基因发生突变,其编码的蛋白不仅失去正常功能,而且可能会出现新的异常功能[25-26]，而p53 codon72是位于这个外显子上,目前被广泛研究的突变位点,这支持了本研究的观点。但是由于p53基因表达有种族差异[27],本研究所纳入的样本主要以白种人为主，加之受纳入文献的数量和样本量的限制，且p53 Arg72Pro基因多态性与RSA发生相关性的具体机制尚不明确，因此有必要开展更多更高水平且涉及种族较均衡的多中心研究来证实本研究的结论，进而以期待从p53 Arg72Pro基因多态性的角度认识RSA的发病机制。
总之，本Meta分析发现p53基因Arg72Pro多态性复发性流产发病风险增高相关。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需要开展更高质量研究进行验证。
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