新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期最常见中枢神经系统感染性疾病，其起病急，进展快，病死率高，并发症多，后遗症较严重［1］。据报道，新生儿化脓性脑膜炎的发生率占0.02% ～0.1%［2］，即使在发达国家仍有较高的发病率0.6%，可引起严重的神经系统后遗症［3］，且有很高的死亡率，在发展中国家因该病死亡的占40% ～58%［4］。因此抗感染治疗显得尤其重要，本文就本院确诊为新生儿化脓性脑膜炎的49例足月新生儿病例进行病原学分析，旨在为早期经验性抗生素的应用提供依据。
资料与方法
1.临床资料:2012年1月 —2015年1月来本院NICU住院的并确诊为新生儿化脓性脑膜炎的49例病例作为研究病例，49例脑膜炎患儿中，均为足月儿，男31例(63.3%)，女18例(36.7%);剖宫产19例(38.8%)，阴道产30例(61.2%);胎龄为259～293 d，平均胎龄为(293.0±8.4)d;发病日龄为1～28 d，平均发病日龄(16.5±7.6)d。
2.入选对象诊断标准:符合第4版《实用新生儿学》中新生儿脑膜炎的诊断标准［2］。(1)一般表现包括反应低下、哭声微弱、吃奶差;(2)特殊表现包括嗜睡、激惹、惊跳或尖叫;双眼无神或发呆，甚至瞳孔对光反射迟钝;前囟饱满、隆起或骨缝进行性增宽;惊厥;甚至有败血症的特殊表现;(3)脑脊液结果为WBC计数＞20×106/L，多核细胞比例 ＞0.6(李斯特菌感染以单核细胞增高为主)，蛋白含量增高，糖含量降低;(4)脑脊液涂片或培养见致病菌。具备上述1～3项可临床诊断为新生儿化脓性脑膜炎，若同时具备第4项，则可明确诊断。
3.排除标准:(1)先天性的脑脊膜膨出、脑肿瘤、颅骨骨折合并颅内感染患儿;(2)出生4周后发生的化脓性脑膜炎;(3)资料不齐全的病例。
4.观测指标:实验室及影像学检查包括血培养、脑脊液检查、头颅影像学(超声、CT、核磁)检查。转归情况包括治愈、自动出院、死亡。
5.细菌的培养、鉴定及药敏实验:血及脑脊液培养均35℃培养48 h后对阳性标本进行病原菌分离，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-60全自动微生物分析仪，抗生素敏感性实验采用K-B法及E-test法(青霉素G)。
6.统计学处理:用SPSS 16.0软件对数据进行处理，计数资料以百分比或率表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05有统计学意义。
结果
1.49 例足月新生儿化脓性脑膜炎病原菌资料:49例新生儿化脓性脑膜炎患儿中，病原菌培养阳性为28例，共培养致病菌31株，G+菌15株，G-菌14株，真菌2株，其中大肠埃希菌占10株为主，脑脊液培养病原菌阳性13例(13/49)，共培养脑脊液致病菌14株;革兰氏阳性菌8株，以人葡萄球菌(2株)为主;革兰氏阴性菌5株，以大肠埃希菌(4株)为主;真菌1株，为白色假丝酵母菌。血培养阳性15例(15/49)，共培养致病菌17株;革兰氏阳性菌7株，以溶血性葡萄球菌(2株)为主;革兰氏阴性菌9株;以大肠埃希菌(6株)为主，真菌1株，为白色假丝酵母菌。见表1。
表1 28例致病菌培养阳性患儿的致病菌(株)结果
注:#血培养和脑脊液培养中分别有5例为相同细菌，其中大肠埃希菌有3例
细菌培养阳性率为63.3%(31/49)，18例未检出细菌，占36.7%。
脑脊液培养阳性率28.6%，血培养阳性率34.7%，两者差异无统计学意义，见表2。
表2 患儿血液及脑脊液培养阳性率的比较［例%］
2.脑脊液与病原学的关系:不同病原学患儿脑脊液改变无特异性，在早期均变现为脑脊液细胞数增高，中性粒细胞增高，晚期则以淋巴细胞为主。
3.影像学检查结果与病原学的关系:接受头颅影像学检查45例，头颅影像学检查阳性24例，并发症脑积水4例，颅内出血8例。出现并发症的病原学为大肠埃希氏菌6株(6/12)，人葡萄球菌2株(2/12)，肺炎克雷白1株(1/12)，真菌1株(1/12)。
4.治疗及转归:49例足月新生儿脑膜炎患儿在治疗上均采用抗菌药物联合治疗。使用万古霉素22例，头孢曲松14例，头孢吡肟7例，泰能11例，美平14例，静注人免疫球蛋白20例。平均住院时间为(31.4±18.6)d。预后情况为治愈36例(36/49)，治愈率为73.5%，自动出院13例(因出现并发症或经济原因放弃治疗)，无死亡。所有革兰氏阳性菌对万古霉素敏感，革兰氏阴性菌对美罗培兰敏感，真菌对氟康唑敏感。自动放弃的13例有并发症的7例，大肠埃希氏菌感染占到4例。
讨论
新生儿化脓性脑膜炎的病原菌存在地区性的差异，但由于新生儿抵抗力低下，易感染条件致病菌，发达国家B群链球菌(GBS)是主要病原菌，其次为大肠埃希菌，Garges等［5］报道GBS、大肠埃希菌的感染率分别是59%和28%。在发展中国家，G-杆菌及金黄色葡萄球菌为主要致病菌［6］。本研究细菌培养阳性率为63.3%，18例未检出细菌，占36.7%，脑脊液培养阳性率28.6%，血培养阳性率34.7%，两者培养阳性率无显著性差异，脑脊液培养与血液培养结果显示，两者之间培养致病菌缺乏同步性，血培养与脑脊液培养结果中有5例为相同致病菌。血液及脑脊液培养出的致病菌中大肠埃希菌致病较集中，培养致病菌主要是大肠埃希氏菌，但阳性率均不高，与国内有些学者报道一致［7-8］，也间接证明了新生儿化脓性脑膜炎诊断标准的合理性，不能完全依赖病原菌的培养。虽然脑脊液培养阳性是目前确诊的唯一途径，但脑脊液培养阳性率低，所以许多化脓性脑膜炎只能依靠临床诊断，尤其是在基层医院，除了脑脊液培养，还要结合脑脊液常规和生化的检查，尽管脑脊液常规和生化对于不同病原体的化脓性脑膜炎无特异性，但对于早期诊断仍有可靠价值。同时要行血培养病原学检查，因为对于新生儿化脓性脑膜炎常常是全身败血症的一部分，血培养阳性的病原菌，即使脑脊液培养阴性，也能为临床抗生素的选择提供很好依据。头颅影像学也能对化脓性脑膜炎的诊断提供一定的价值，尤其是化脓性脑膜炎出现并发症时，可进行预后评估。本文45例行头颅影像学检查，24例呈阳性，出现并发症12例，以大肠埃希氏菌为主。
本研究检出的主要细菌与目前有些文献报道存在一定差异性，这可能与患儿入选标准、环境因素、区域差异、不同的新生儿监护病房等因素有关，也可能与本研究患儿例数少、病原阳性率低有关。本研究药敏试验提示，阳性菌均对万古霉素敏感，阴性菌对美罗培南敏感，真菌对氟康唑敏感，治愈率为73.5%，但有13例因出现并发症或经济原因放弃治疗，并发症的病原仍以大肠埃希氏菌为主，可能没有那么高的治愈率。国内曾报道该病的治愈率为37.0% ～83.9%，死亡率为0～23%［9］。国外该病的治愈率较高，但后遗症所占百分率为40%［10］。提示随着条件致病菌及多重耐药菌逐年增加，传统抗生素治疗效果欠佳，迫使临床上不得不使用限制级药物，以减少后遗症的发生和提高治愈率。因此掌握本地区新生儿化脓性脑膜炎病原学特征，对在药敏实验未回报前早期经验性合理使用抗生素尤为重要。
参考文献
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10 Furyk S，Swann O，Molyneux E．Neonatal meningitis in the developing world．Trop Med Int Health，2011，16:672-679．