女性既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未孕者，称为继发性不孕症[1]。已有研究报道我国某城市继发性不孕症发生率为12.1%[2]。继发性不孕症不仅影响女性的身心健康，而且影响整个家庭关系，在开放二孩政策的背景下需引起广泛关注。继发性不孕症的发生受多种因素的影响，本研究旨在探讨继发性不孕症的危险因素，为完善预防措施提供依据。
对象和方法
1.调查对象：选取北京大学第三医院门诊2012年10月—2013年5月确认为继发性不孕症的153例患者为病例组，同期在北京大学第三医院门诊和北京四季青医院门诊自然妊娠的413例孕妇作为对照组。
2.方法及标准：对566例孕妇进行自设问卷调查，调查内容包括社会人口学信息、婚育史以及生活习惯、孕前接触环境危险因素情况、孕前疾病情况以及职业紧张等。其中对职业紧张程度的测量采用工作内容问卷(Job Content Questionnaire,JCQ)[3]基于工作要求—自主(Job Demand-Control Model,JDC)模式以及付出—回报失衡问卷(Effort Reward Imbalance Questionnaire，ERI)核心版[4]基于付出—回报失衡模式(Effort-Reward Imbalance Model,ERI)测量。病例组入组标准为被确诊为继发性不孕症的20～45岁女性，愿意参与研究并依从性良好者，排除有先天性或后天性解剖上或功能上的缺陷，不能受孕的绝对不孕者。对照组纳入标准为自然妊娠的20～45岁女性，孕周在10～30周的门诊孕妇，愿意参与研究并依从性良好。本研究通过北京大学伦理委员会伦理审查，入组对象均知情同意并签署知情同意书。
3.统计学处理：问卷采用Epidata 3.0进行双录入和逻辑检错，数据库采用SPSS 20.0软件进行统计分析，利用非条件Logistic回归模型进行分析，分析继发性不孕症的影响因素。显著性检验水平为0.05。
结果
1.两组一般情况比较：继发性不孕症病例组年龄为(31.7±4.6)岁，对照组年龄为(29.9±3.9)岁，两组间差异具有统计学意义。病例组35岁以上的女性比例(25.5%)显著高于对照组(14.5%)，病例组中大学本科及以上学历的比例(45.1%)明显低于对照组(72.4%)，病例组年人均家庭收入2万以上比例(77.0%)显著低于对照组(90.0%)，组间差异均有统计学意义。此外，病例组BMI超过28的比例(5.2%)显著高于对照组(3.6%)，两组差异有统计学意义，病例组与对照组的民族分布组间差异无统计学意义。
2.两组个人史比较：病例组与对照组在月经初潮年龄、是否近亲结婚、是否有不良生育史的暴露情况比较，两组差异均无统计学意义。有妇科感染史的人群在病例组中占60.8%(93/153)，显著高于对照组(21.1%，87/412)。
3.两组生活习惯情况比较：病例组被动吸烟、失眠的比例显著高于对照组，差异有统计学意义。病例组中经常使用香水、涂抹指甲油、烫发及染发的女性比例显著高于对照组，差异有统计学意义。而饮酒、经常食用零食、甜食、油炸食品、快餐、经常吃夜宵以及参加体育锻炼在两组间分布，组间差异无统计学意义。见表1。
表1继发性不孕症病例组与对照组生活习惯情况比较
注：*P<0.05；#饮酒、使用香水、涂抹指甲油缺失1例，烫发缺失2例，快餐及染发缺失3例，夜宵缺失4例
4.两组职业接触危险因素比较：调查中涉及的工作环境有害因素包括高温高热、高压、低压低氧、低温、噪声、粉尘、电磁辐射、有毒有害化学制品以及放射性物质等。病例组职业接触上述危险因素4个及以上的比例为24.2%(37/153)，显著高于对照组的11.1%(46/413)，差异有统计学意义。病例组长期在空调环境下工作的人群比例(49.3%，75/152)显著高于对照组(39.5%，145/379)，两组差异有统计学意义。
5.两组职业紧张程度得分情况比较：除量表各子模块得分外，工作付出(E)与工作回报(R)的得分均值之比、工作要求(D)与自主程度(C)的得分均值指标大于1代表个体处于紧张状态，比值越大越紧张。在两种模式下，除工作付出和技能自主程度子模块外其他子模块均有统计学意义，见表2。
表2两组职业紧张量表得分情况比较
注：*P<0.05
6.继发性不孕症危险因素的Logistic回归分析：以是否为继发性不孕症为因变量，单因素分析中两组分布有差异的因素纳入自变量，采用后退法(Wald法)进行非条件Logistic回归分析(纳入标准0.05，剔除标准0.10)。年龄、文化程度、第一次性行为年龄、月经周期不规律、失眠、使用香水、妇科感染史、长期工作在空调环境以及职业紧张进入最终方程。分析结果显示，女性年龄大(≥35岁)、文化程度低、第一次性行为年龄小、月经周期不规律、失眠、使用香水、有妇科感染史、长期工作在空调环境下以及职业紧张是继发性不孕症的危险因素。见表3。
表3继发性不孕症危险因素的非条件Logistic回归结果(n=536)
讨论
本研究提示高龄是继发性不孕症的危险因素，与既往研究基本一致[5]。而以往研究中指出文化程度越高，不孕症发病率越高[6]。本研究结果与此不一样，这可能与高学历者，特别是硕博学历者选择在读书期间生育下一代，从而降低了不孕症发病率。但也有研究指出文化程度低是不孕症的危险因素[7]，这与本研究结果一致。
既往研究结果指出初次性行为过早和妇科感染是继发性不孕症的危险因素[8]，与本研究结论一致。Cong等[2]的研究也指出月经周期不规律是继发性不孕症的危险因素，甚至长时间暴露在噪声中也会造成月经周期的紊乱[9]，其对女性生殖健康的影响有重要作用。
职业紧张可能导致女性生理、心理等方面出现功能失调。本研究结果显示职业紧张是继发性不孕症的危险因素之一，目前鲜有关注职业紧张与继发性不孕症关联的研究。有研究指出职业紧张是月经异常的主要危险因素之一[10]。此外，职业紧张可对超净车间女工生殖内分泌功能产生不良影响[11]，而月经异常和内分泌功能异常都是不孕症发生的不利因素。睡眠不良的女性更容易出现内分泌紊乱导致卵巢功能下降，月经不调，受孕机会减少，从而增加不孕的发生几率。
本研究指出使用香水及长期在空调环境下工作是继发性不孕症的危险因素。香水中含有的邻苯二甲酸酯成分暴露可能会影响女性生殖健康[12]，而空调通风环境下女性的月经量和月经周期异常以及患有妇科疾病的风险增加。
综上所述，年龄、文化程度、妇科感染、职业紧张等因素与继发性不孕症的发生关系密切。目前，国家提倡“二孩”的生育政策，鼓励符合条件的育龄女性再次生育，为改善育龄妇女的生殖健康状况，应加强女性生殖健康相关宣教，特别是对文化程度不高的女性人群，倡导积极健康的生活方式，避免接触环境中的危险因素，对预防继发性不孕症的发生至关重要。
(志谢：感谢北京大学第三医院及北京四季青医院妇产科门诊的医生、护士对本研究给予的支持！)
参考文献
1 谢幸，荀文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:369-370.
2 Cong J,Li P,Zheng L,et al.Prevalence and Risk Factors of Infertility at a Rural Site of Northern China.PLOS ONE,2016,11:e155-156.
3 Nehzat F,Huda BZ,Tajuddin SH.Reliability and validity of job content questionnaire for university research laboratory staff in malaysia.Southeast Asian J Trop Med Public Health,2014,45:481-489.
4 deJonge J,Bosma H,Peter R,et al.Job strain,effort-reward imbalance and employee well-being:a large-scale cross-sectional study.Soc Sci Med,2000,50:1317-1327.
5 孟超.海淀区体检已婚育龄妇女不孕症现状调查.中国疾病预防控制中心,2014.
6 刘海涛.不孕症与情志因素相关性的研究.北京中医药大学,2013.
7 何丹，刘维娜，李军.女性不孕症环境危险因素的病例对照研究.环境与健康杂志,2013,11:999-1002.
8 刘格琳,柳胜贤,牛吉锋.女性继发性不孕影响因素的病例对照研究.中国医学创新,2012,25:22-23.
9 Qiao J,Feng HL.Extra- and intra-ovarian factors in polycystic ovary syndrome:impact on oocyte maturation and embryo developmental competence.Hum Reprod Update,2011,17:17-33.
10 朱丹丹，刘宝英，吴荣泉.护士职业紧张与月经异常关系的调查.工业卫生与职业病,2013,4:203-208.
11 金士杰.职业紧张对超净车间女工生殖内分泌的影响及机制研究.中国药物经济学,2015,S1:267-268.
12 刘淑敏，常薇.邻苯二甲酸酯致雌性生殖系统毒性及其机制的研究进展.环境与健康杂志,2013,4:374-377.