宫颈息肉[1]是已婚女性常见疾病，属慢性宫颈炎症。息肉来源于宫颈黏膜和宫颈阴道部分，由于长期慢性炎症刺激导致宫颈管黏膜增生和堆积而形成，有报道临床上子宫颈息肉的恶变率为2%，一旦发现可立即行息肉摘除术。但是，对于妊娠期的宫颈息肉的临床处理尚存在争议[2]，本文对2002年1月至2016年10月在北医三院定期产检的妊娠合并宫颈息肉的92例孕妇的临床资料进行回顾性分析。
资料与方法
一、一般资料
1.患者一般情况：选择2002年1月—2016年10月在北医三院行孕检的孕妇92例，平均年龄(31.5±3.7)岁。其中初产妇81例(88.0%)，经产妇11例(12.0%)。自然受孕者87例，体外受精-胚胎移植者(IVF-ET)5例。
2.症状与体征：多数患者表现为阴道出血，部分患者无症状，在分娩期才发现。部分患者分泌物增多。部分因肿物脱出阴道而发现。14例(15.2%)患者无症状，76例(82.6%)患者表现为阴道出血，单发息肉83例(90.2%)，多发息肉9例(9.8%)。息肉直径0.5～5 cm之间，大小不一。
3.诊断标准和最后诊断：以临床诊断为标准，即阴道窥诊见宫颈赘生物，多单发，呈扁圆或长圆形，红色，表面光滑，有的呈分叶状，一般l cm左右，也有大如蚕豆。质地软，触之易出血。蒂细长，根部多附着于子宫颈外口，少数在宫颈管壁。最后诊断以病理结果为准。
二、方法
1. 治疗方法及检查结果：对于孕期发现，肉眼诊断宫颈息肉患者常规行宫腔分泌物培养。根据患者症状、意愿等综合因素决定是否行宫颈息肉摘除术，术后送病理检查，并分析摘除术后患者是否足月分娩或妊娠不良结局及术后病理结果。
2.统计学处理：应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，所有计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、症状特点
无症状宫颈息肉患者多于妇科检查或分娩时发现。患者最常见症状为少量鲜红色点滴出血，约占82.6%，常被误诊为先兆流产，多行妇科检查时发现。同先兆流产所致出血相比，出血量少且出血往往可自行停止。部分患者(1.1%)因白带异常就诊时发现，可表现为粘稠白带和脓性黄色。多数息肉呈悬垂样生长，部分患者息肉体积较大时可脱出阴道而发现。部分患者(15.2%)孕期无明显症状，足月入院分娩时阴道检查发现。见表1。
表1患者临床表现
Table 1Clinical symptoms of pregnant women with cervical polyp
二、息肉生长方式及病理结果
向宫外口生长的息肉占多数，且呈悬垂样，而在宫颈管内生长的为少数，呈膨胀式。92例患者中单发息肉83例(90.2%)，多发息肉9例(9.8%)。息肉直径在0. 5～5 cm之间，大小不一。行宫颈息肉摘除术共85例，其中70例(82.4% )为宫颈息肉；10例(11.8%)为蜕膜息肉；4例(4.7%)为子宫内膜息肉；1例(1.2%)为宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CINⅠ)。见表2。
表2患者行宫颈息肉摘除术后病理结果
Table 2Histological findings of patients who underwent cervical polypectomy
三、宫颈息肉摘除术后妊娠结局
孕期宫颈息肉摘除术共85例，其中取息肉后发生难免流产者共8例，至孕足月分娩者共77例。对77例孕足月者病例分析发现，病理为宫颈息肉者共68例(88.3%)，子宫内膜息肉1例(1.3%)，蜕膜息肉8例(10.4%)。对8例流产者分析发现，8例均为初产妇，其中5例为IVF-ET，均在孕7～9周因阴道出血发现宫颈赘生物，其中1例至孕27周发生胎膜早破难免流产时行息肉摘除术，病理提示坏死蜕膜组织，胎盘中重度绒毛膜炎，此患者未查宫颈分泌物培养。4例(IVF-ET)患者在孕早期行宫颈息肉摘除术后，分别于孕9周、17周、20周流产，此4例患者TCT结果均为重度炎症，细菌分泌物培养均阳性，其中平滑假丝酵母菌2例，大肠埃希菌1例、粪肠球菌1例。其余3例自然受孕患者分别于孕9周、孕15周、孕18周，出现阴道出血。其中1例孕9周因胚胎停育在清宫术同时行宫颈息肉摘除术，术后病理为子宫内膜息肉伴间质蜕膜样变，其分泌物培养及TCT 结果均正常。另2例(孕15周和孕18周)行息肉摘除术者均在术后1周发生流产，TCT均为非典型鳞状细胞，前者病理为宫颈息肉，间质明显蜕膜样变及流产后轻度绒毛膜羊膜炎。后者病理为坏死退变的蜕膜组织及胎盘重度绒毛膜羊膜炎。
讨 论
一、宫颈息肉的病因学
宫颈息肉是慢性宫颈炎的一种，育龄妇女的发病率为5.1%[3]，高发年龄为30～49岁，且与婚姻生育有一定关系[4]。宫颈息肉大部分起源于宫颈管内，少部分起源于宫颈外口[5]，大小为5～50 mm不等[6]。宫颈息肉多为子宫颈管黏膜上皮和其下间质局部质局部增生，向表而突出并因重力而下垂所形成。目前宫颈息肉的发病机制尚不完全明确，慢性炎性反应长期刺激、体内甾体激素受体表达异常、性激素作用、沙眼衣原体及人乳头瘤病毒感染、周围环境理化性改变、阴道pH变化、药物应用影响、性生活及分娩等因素均与其发生有关[7]。本研究发现，进行宫颈息肉摘除术后发生流产的8例患者中， 5例为IVF-ET. 4例患者TCT结果均为重度炎症，细菌分泌物培养均阳性，其中平滑假丝酵母菌2例，大肠埃希菌1例、粪肠球菌1例。另1例IVF患者孕27周因胎膜早破导致难免流产，病理提示胎盘中重度绒毛膜炎。
3例自然受孕患者有2例术后病理提示不同程度胎盘绒毛膜炎。虽然阴道炎导致阴道出血的比例较少，但反复出血，合并生殖道感染时对妊娠结局的影响值得重视。李冰等[8]研究发现，妊娠期孕妇生殖道感染会增加胎儿不良结局的风险，与本研究结果相似。因此，临床上发现宫颈息肉患者，需要加强对孕妇分泌物的检查及TCT检查，确定感染后立即选择合适的抗生素予以抗感染治疗，待分泌物结果正常后才可实施手术治疗，从而减少不良妊娠结局发生。
二、宫颈息肉的诊断
近年来，宫颈上皮内瘤样变、宫颈癌发病趋于年轻化，宫颈息肉因细胞增生程度不同，有恶变的危险性，且各类型恶性倾向有明显不同[9]，有文献报道宫颈息肉的癌变率达2.0%[10]。因此，宫颈息肉的病理学诊断非常必要，尤其是妊娠期妇女。对于近期未行妇科检查及TCT检查的妊娠期反复阴道出血患者，更要注意鉴别。黄燕等[11]报道电子阴道镜对宫颈疾病的敏感性为97.9%，特异性为71.2%。韩芳等[12]研究发现，阴道镜很大程度提高了宫颈息肉的诊断率，使得误诊率下降。宫颈息肉在妊娠时有三种变化[13]：(1)宫颈息肉内的间质细胞可转化为蜕膜细胞。这应与蜕膜息肉相区别，后者是早期妊娠子宫峡部内膜蜕膜组织局部生长突出到颈管，这种息肉全部为蜕膜组织，其中无柱形上皮及宫颈腺体。(2)A-S现象，即腺体上皮细胞核大深染，甚至异形，呈跳跃式排列。(3)微腺型增生过长，息肉内充满增生或新生小腺体，腔内充满黏液。本研究中70例(82.4%)为宫颈息肉，即为慢性炎症型。10例(11.8%)为蜕膜息肉。妊娠早期，尤其是妊娠8～10周左右，血绒毛膜促性腺激素(血β-hCG)值增高到高峰，促使子宫蜕膜明显增生、水肿甚至脱垂至宫颈外口。而IVF-ET者由于大量的孕激素刺激，发生蜕膜息肉可能性更高。因此，对于妊娠早期阴道出血患者均应详细检查，若疑为宫颈息肉导致先兆流产的患者应进一步除外蜕膜脱垂，因脱垂的蜕膜与宫腔血运相连，极易发生坏死感染。对确诊本病继续妊娠的患者应及时给予抗生素预防感染。脱垂的蜕膜可随妊娠进展及血β-hCG值的下降而逐渐萎缩消失。因此，对高度怀疑蜕膜息肉患者行息肉摘除术应谨慎。
三、 宫颈息肉的治疗
对于非妊娠期妇女，宫颈息肉一旦发现应积极治疗。一般处理方法以宫颈息肉摘除术为主[14]。目前，妊娠期对于宫颈息肉的管理并未达到共识。有学者建议如果妊娠期宫颈息肉的诊断已经明确了可以采取期待保守的方法，对于反复出血常规治疗无效者建议息肉摘除术[15]。早孕期应与蜕膜息肉相鉴别，尤其是IVF-ET患者，如息肉无阴道出血症状不建议早孕期处理，如反复出血，应行TCT检查，必要时阴道镜检查提高诊断率，同时行宫颈分泌物培养，给予相应的抗感染治疗。待分泌物培养正常后，可考虑行宫颈息肉摘除术。本研究中，至孕足月分娩的77例患者中，宫颈息肉者共68例，占88.3%。对于如中孕期甚至晚孕期发生的宫颈息肉引起的阴道出血，多为慢性炎症型宫颈息肉，应积极行息肉摘除术，不增加流产风险。
综上所述，对于妊娠合并宫颈息肉患者，要仔细分析患者病情特点，及时做出正确的疾病诊断并采取恰当的治疗方法，减少临床误诊率，做到早发现、早治疗，避免妊娠不良结局。
参考文献
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15 段然，漆洪波.孕期宫颈疾病所致出血的保守治疗.实用妇产科杂志,2014,8:565-567.