先天性心脏病(congenital heart disease，简称先心病)是胎儿期心脏及大血管发育异常引起的先天畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，近年来其发病率呈升高趋势，已位居各类出生缺陷首位[1]。先心病是婴幼儿死亡或残疾的主要原因之一，严重影响人口素质和病人的生存质量[2]，同时也给患者家庭和社会造成严重的精神和经济负担。兰州大学第一医院心血管外科，是甘肃省最大的心脏大血管外科中心，每年收治的先心病患者为本省最多。为了解甘肃省先心病住院患者的直接疾病经济负担及变化趋势，本文对2011—2015年兰州大学第一医院先心病住院患者的住院费用资料进行回顾性分析，旨在为政府制定和调整先心病救助政策提供参考依据。
对象与方法
一、对象
收集2011—2015年兰州大学第一医院心血管外科先心病住院患者的费用资料，剔除住院天数小于1天的资料，最终纳入2336例。住院费用包括综合服务费、诊断费、治疗费、药品费、血费、材料费、其他费用。
二、方法
1.计算指标：本研究采用国内生产总值(gross domestic product, GDP)平减指数对住院费用进行可比性转换，消除时间跨度GDP对住院费用的影响，计算方法为：GDP平减指数=名义GDP/实际GDP。本研究将研究对象所诊断疾病归为3类：简单先心病、复合缺损、复杂先心病[3]。
2.疾病经济负担计算公式：人均住院费用=调整总住院费用/总人数；日均住院费用=人均住院费用/住院天数。
3.结构变动度分析：结构变动值(value of structure variation, VSV)是各个构成比在某时期的期末和期初值的差。
VSV=Xi1-Xi0( i：费用项目序列号；0：期初；1：期末)，VSV>0，说明某费用项目占住院总费用的比重较期初增加，称结构变动为正向变化；反之，则称负向变化。
结构变动度(degree of structure variation, DSV)是一定时期的同类项目构成比的期末期初绝对差额的总额，反映了时期内事物构成变化的特征和发展变化趋势，可以用来反映该事物内部各结构在该时期的综合变化情况。
DSV= ∑ | Xi1- Xi0|，( i = 1，2，3，…，9)
年均结构变动度=DSV/n，n为比较期数，此例中n=4。
结构变动贡献率指各费用项目结构变动值的绝对值在结构变动中的比重，用以表示某项费用的变化在住院费用支出结构变动影响的大小。
结构变动贡献率= |Xi1-Xi0| /DSV× 100%
( i = 1，2，3，…，9)
4.统计学处理：数据整理采用Epidata3.1软件建立数据库并录入数据，SPSS22.0软件进行方差分析和Spearman相关分析。
结 果
一、不同类型先心病患者住院费用分布情况
不同类型的先心病患者的年均住院费用、日均住院费用不全相同，差异具有统计学差异(P<0.05)，复杂先心病患者的年均住院费用高于简单先心病(P<0.05)，见表1。
表12011—2015年不同类型先心病住院费用比较(元)
Table 1Comparison of hospitalization costs for CHD by type, 2011-2015, Yuan
Note：*compared to simple CHD，P<0.05
二、2011—2015年不同类型先心病患者各项费用变化趋势
2011—2015年简单先心病、复合缺损、复杂先心病患者人均住院费用均与年份呈正相关(P<0.05)，各项医疗费用构成比前三位都依次为治疗费、药品费、材料费。其中简单先心病中，治疗费所占比例逐年下降(P<0.05)，药品费所占比例逐年升高(P<0.05)；复合缺损中，药品费所占比例逐年升高(P<0.05)；复杂先心病中，治疗费所占比例逐年下降(P<0.05), 材料费所占比例逐年下降(P<0.05)。见表2、表3、表4。
三、2011—2015年先心病患者住院费用结构变动分析
2011—2015年，简单先心病住院患者中，药品费波动最大，结构变动贡献率为49.6%，其次为治疗费、材料费，结构变动贡献率分别为20.6%、11.5%，三者的合计贡献率为81.7%，其中药品费总体呈正向变化，治疗费呈负向变化，材料费总体呈负向变化；复合缺损住院患者中，药品费波动最大，结构变动贡献率为49.3%，其次为血费、材料费，结构变动贡献率为16.4%、15.4%，三者的合计贡献率为81.1%，其中药品费总体呈正向变化，血费呈负向变化趋势，材料费总体呈负向变化。复杂先心病住院患者中，药品费波动最大，结构变动贡献率为38.1%，其次为材料费、血费，结构变动贡献率为33.9%、20.6%，两者的合计贡献率为92.6%，其中药品费总体呈正向变化，血费呈负向变化趋势，材料费总体呈负向变化。见表5、表6、表7。
表22011—2015年简单先心病患者各项费用构成比(%)
Table 2Proportion of medical costs among simple CHD, 2011-2015(%)
Note：*Treatment costs and drug costs was correlated with year，P<0.05
表32011—2015年复合缺损患者各项费用构成比(%)
Table 3Proportion of medical costs among composite defect, 2011-2015(%)
Note：*Drug costs was correlated with year，P<0.05
表42011—2015年复杂先心病患者各项费用构成比(%)
Table 4Proportion of medical costs among complex CHD, 2011-2015(%)
Note：*Treatment costs and material costs was correlated with year，P<0.05
表52011—2015年简单先心病住院费用结构变动分析
Table 5Analysis of structure changes for the costs of hospitalization with simple CHD, 2011-2015
表62011—2015年复合缺损患者住院费用结构变动分析
Table 6Analysis of structure changes for the costs of hospitalization with composite defect, 2011-2015
表72011—2015年复杂先心病患者住院费用结构变动分析
Table 7Analysis of structure changes for the costs of hospitalization with complex CHD, 2011-2015
讨 论
2011—2015年兰大一院简单先心病、复合缺损、复杂先心病患者的年均住院费用分别为34 528.8、37 076.8、49 379.5元。2015年甘肃省城镇及农村居民年人均可支配收入分别为23 767、6 936元，表明先心病人的家庭经济负担仍较重。2010年卫生部《关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕148号 )中，制定了儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损、儿童动脉导管未闭和儿童肺动脉瓣狭窄等儿童先天性心脏病4个病种的临床路径。临床路径标准化[4]管理明确规定了患儿有关诊疗项目和时间，可缩短患儿住院时间，在一定程度上控制医疗成本，降低住院费用。陈文敏[5]等报道实施临床路径标准化治疗方案后，每例先心病患者的平均住院费用控制在2.3万元以内，先心病直接经济负担明显降低。显然，通过制定临床路径标准方案，可以有效地控制医疗费用，降低患者的经济负担。但本研究结果显示，简单先心病、复合缺损、复杂先心病患者的人均住院费用均与年份呈正相关，这可能是由于我国临床路径起步较晚，且甘肃地处我们西部，医疗服务水平发展较慢，相关制度不够完善，行政主管部门、医疗机构及保险公司在病种付费机制问题的衔接配合方面仍存在较大问题[6, 7]。
本研究结果表明，2011—2015年简单先心病、复合缺损、复杂先心病患者各项医疗费用构成比前三位都依次为治疗费、药品费、材料费。其中结构变动贡献率最大的费用项目均为药品费，且药品费五年间总体呈正向变化，这可能与药物的更新速度快、新药和进口药品的使用，以及医院的运营成本随物价的上涨而增加等[8]有关。近年来，随着介入技术的不断完善和介入材料的迅速发展，先心病的治疗由单一的外科治疗转化为手术、介入、镶嵌治疗等多种治疗相结合，单一及复合先心病均可获得良好的治疗效果[9]。研究发现，与外科手术治疗相比，介入治疗可缩短患者住院时间，降低患者发生院内感染的可能性，并降低家属陪护、住宿等间接费用[10]，这可能是简单先心病、复合缺损治疗费呈结构变动呈负向变化的原因，重症复杂先心病患者不能一期解剖或生理根治，需分期治疗和姑息治疗，患者需要在手术前短时间内调整全身状况，监测各项临床指标变化，且手术过程比较复杂，费用较高，术后需要定期监测和随访，等待二期手术时机，严重者需要在ICU继续接受治疗，这也可能是治疗费所占总费用比例较大的原因。材料费主要包括封堵器械、血管支架和传送系统等费用，有研究报道，先心病患者住院费用中材料费占总费用的绝大部分[11]，近年来国产封堵器因其价格低廉，且安全性和有效性与进口封堵器相同，在临床上广泛应用，因此材料费总体占总费用比例有所下降。本研究结构显示复合缺损和复杂先心病血费结构贡献率较大，且均呈负向变化趋势，可能与以下几个原因有关：(1)对于部分常见复合缺损采取微创切口封堵手术，手术创伤较小，且无需输血及血液制品[12]；(2)近年来改良超滤在体外循环中的应用在国内外广泛推广，可快速增加红细胞比容(Hematocrit，HCT)，减少术中出血量，对难以解剖根治或一期生理矫正的肺血减少型复杂先心病，可通过非体外循环下有搏动性双向Glenn手术，减少输血量[13,14]；(3)无血手术策略在先天性心脏病中的施行，具有安全性和可行性，且在一定程度上缩短了住院时间[15]。
2011年甘肃省将先心病纳入新型农村合作医疗保险范围，按照70%的比例定额付费，患者个人承担30%的费用。2013年甘肃省进一步加强对城乡贫困家庭患重特大疾病患者的医疗救助，规定了先心病患儿的医疗费用未超过2.5万元，由诊疗医院全额垫付，超过2.5万元，超出部分由患者自行支付，超过卫生部门确定病种最高治疗限额的，由各级医疗单位承担。自2011年起，“小红巾”慈善机构为在兰大一院心外科接受手术治疗的贫困先心病患儿提供1万元左右的资助。政府救助与慈善救助在一定程度上缓解了先心病患儿看病难、看病贵的问题，减轻了患者家庭的经济负担。本研究结果显示，复杂先心病的年均住院费用明显高于简单先心病(P<0.05)，复杂先心病的直接经济负担与多种因素有关，入院时不同的病情，不同的治疗方案、在监护室的时间、在复苏室时间、抢救次数等均可影响复杂先心病患者的直接经济负担[16]。国外有学者发现[17]，单纯性房缺、室缺病人的平均手术费用分别为12 761、18 834美元，而大动脉转位和法洛四联症病人的平均手术费用分别为55 430、28 223美元。国内也有学者[18]报道，复杂先心病的直接经济负担为71 651元，明显高于室缺、房缺直接经济负担31 779、28 911元。显然，重症复杂先心病，其疾病经济负担较重。
近年来我国的疾病救助政策的实施和慈善救助，在一定程度上有效地降低先心病疾病经济负担，但由于患者病情的严重度和复杂程度不同，其住院费用差距仍较大。我们建议：(1)加大宣传力度，更加重视出生缺陷的一级预防；(2)加强筛查，指导患者早诊、早治，减少、减轻残障，提高患者生命质量；(3)多方筹资，鼓励和引导社会力量发展慈善救助，实现慈善医疗救助与政府医疗救助相互衔接。逐步扩大先心病的医疗救助病种范围，提高治疗覆盖率，减轻患者家庭和社会的经济压力。
参考文献
1 金梅.先天性心脏病介入性治疗回顾与进展.心肺血管病杂志,2011,30:358-363.
2 潘治涛,张曦.先天性心脏病介入治疗的近期疗效及安全性.中国现代药物应用,2015,9 :51-52.
3 祁娟.先天性心脏病外科手术住院患者的疾病经济负担及住院费用的时间序预测研究.广东药学院,2014.
4 彭明强.临床路径的国内外研究进展.中国循证医学杂志,2012,12:626-630.
5 陈文敏,曾艳彩,陈戈,等.先天性心脏病住院患者医疗指标及费用构成分析.华南国防医学杂志,2012,26:499-501.
6 王伟.临床路径在医院管理中的应用分析.中国医药指南,2017:295-296.
7 李洪涛,杨立成.我国临床路径推进中遇到的问题及展望.中国医院,2013,17:38-39.
8 陈镜如.医院医疗费用过快增长的原因及对策建议.财经界:学术版,2013:110-111.
9 李巍,张玉顺,杜亚娟,等.复合型先天性心脏病的介入治疗.重庆医学,2008,37:2699-2700.
10 相开放,渠川铮,张瑞英.先心病介入治疗与手术治疗的对比分析.宁夏医科大学学报,2011,33:761-763.
11 王秀苇,刘献成,刘德香.儿童先天性心脏病介入治疗住院费用分析.中国病案,2016,17:42-44.
12 邢西忠,景昊,张凤伟,等.微创封堵治疗先天性心脏病复合缺损11例报告.山东省第十一次胸心血管外科学学术会议.2011:111-114.
13 程吉,李京京,张思鑫,等.改良超滤对低体质量成人体外循环心脏手术的影响.空军医学杂志,2015:172-174.
14 Task F,Ferraris VA,Ferraris SP,et al.Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery:the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists clinical practice guideline.Ann Thorac Surg,2007,20:S27-86.
15 丁芳宝,梅举,邹良建,等.非体外循环下有搏动性双向Glenn手术治疗复杂先天性心脏病.中国胸心血管外科临床杂志,2005,12:46-47.
16 李松,乐爱平.先天性心脏病患者实施无血手术策略疗效分析.中国输血杂志,2017,7 :752-753.
16 李河,庄建,石美玲,等.复杂先天性心脏病患者手术治疗直接医疗经济负担分布状况.中国南方国际心血管病学术会议.2012.
17 Pasquali SK,Sun JL,D’Almada P,et al.Center variation in hospital costs for patients undergoing congenital heart surgery.Circ Cardiovascular Qual Outcomes,2011,4:306-312.
18 李河,庄建,石美玲.等.先天性心脏病患儿手术治疗直接经济负担分析.中国卫生经济,2011,30:42-44.