内蒙古自治区是以蒙古族为主体的边疆少数民族自治区，受历史、自然原因以及经济社会、文化发展水平的制约和传统观念的影响，城乡发展不平衡，儿童的健康医疗服务水平存在城乡差异。本文旨在分析内蒙古自治区2008-2016年5岁以下儿童死亡率的变化趋势，探讨城市、农村、牧区5岁以下儿童死亡率的差异，分析年龄别、死因别的构成及其影响因素，为制定降低内蒙古自治区5岁以下儿童死亡的干预措施提供科学依据。
对象与方法
1.对象：内蒙古自治区2008-2016年期间户籍和非户籍人口中活产及5岁以下死亡的儿童，其中非户籍人口包括省外户籍在本省暂住或常住的人口，不包括省外户籍只来本省就医的人口。
2.数据收集：自2008年起，内蒙古自治区实行5岁以下儿童死亡报告制度，制定了全区统一的5岁以下儿童死亡调查表和死亡报告卡。收集内蒙古自治区103个市(区)、县(旗)5岁以下儿童死亡报告资料。数据来自妇幼卫生三级网络的信息管理体系，其中城市采用社区服务站-社区服务中心-区，农村采用村(嘎查)-乡(苏木)-县(旗)上报流程，收集5岁以下儿童死亡报告卡及妇幼卫生年报表，儿童死亡报告卡每季度由妇幼专职人员逐级审核并上报。
3.质量控制：按照《内蒙古自治区5岁以下儿童死亡监测质量检查方案》对研究数据进行质量控制，要求每年旗县级自查，盟市级普查，自治区级抽查的三级数据质量检查办法，查漏、补漏，每年对儿童死亡报告数据进行质量检查，保证数据的质量。疾病诊断名称参考《诸福棠实用儿科学》[1]，儿19:03 2018-5-15童死因分类采用国际疾病分类标准(ICD-10)[2]。
结果
1.基本情况
内蒙古自治区共计103个市(区)、县(旗)，分布在12个盟市。2016年全区总人口2 500多万，活产数21万，5岁以下儿童数102万，占全区总人口的4%。
2.5岁以下儿童死亡率
内蒙古自治区2008年-2016年期间活产数为1 957 875例，5岁以下儿童死亡数15 318人，死亡率为7.8‰，其中1～ 4岁儿童死亡率为1.0‰，婴儿死亡率为6.8‰，新生儿死亡率为5.4‰。从2008年至2016年各年龄组死亡率均呈下降趋势，5岁以下儿童死亡率、1～ 4岁儿童死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率分别下降了45.0%、16.7%、48.0%、50.6%。见表1。
表12008-2016年内蒙古自治区5岁以下儿童各年龄组死亡率
3.5岁以下儿童死亡地区差异
内蒙古自治区为少数民族聚集地，居住地区可分为城市、农村和牧区，调查范围覆盖33个城市，18个农村，52个牧区。2008-2016年期间城市、农村、牧区活产数构成比分别为43.0%、13.7%、43.3%，5岁以下儿童死亡构成比分别为37.0%、14.3%、48.7%，5岁以下儿童死亡率分别为6.7‰、8.2‰、8.8‰。见表2。
表22008-2016年内蒙古自治区活产和5岁以下儿童死亡地区分布
城市5岁以下儿童死亡率从2008年的8.0‰下降到2016年的5.8‰，下降幅度为27.5% ；农村从2008年11.4‰下降到2016年5.2‰，下降幅度为54.4%；牧区从2008年13.2‰下降到2016年6.5‰，下降幅度为50.8%，农村和牧区的下降幅度高于城市。见表3。
4.5岁以下儿童死亡年龄构成
2008-2016年，5岁以下儿童死亡主要为新生儿死亡，占5岁以下儿童死亡的68.7%,1～4岁儿童死亡占13.2%。见表4。
5.5岁以下儿童死亡死因构成
2008-2016年，5岁以下儿童死亡死因顺位依次是早产或低出生体重(22.6%)、出生窒息(14.3%)、先天性心脏病(12.7%)、其他先天异常(11.2%)和意外伤害(7.6%)；1～4岁儿童死因顺位依次是意外伤害(33.6%)、先天性心脏病(12.5%)、其他神经系统疾病(8.2%)、其他肿瘤(7.5%)和肺炎(6.3%)；婴儿死因顺位依次是早产或低出生体重(26.1%)、出生窒息(16.5%)、先天性心脏(12.7%)、其他先天异常(12.5%)和肺炎(6.0%)；1～11月龄婴儿死因顺位依次是先天性心脏病(28.7%)、肺炎(11.8%)、意外伤害(9.9%)和其他先天异常(9.0%)、早产或低出生体重(4.3%)；新生儿死因顺位依次是早产或低出生体重(31.8%)、出生窒息 (20.7%)、其他先天异常(13.4%)、先天性心脏(8.5%)和其他新生儿疾病(4.8%)。见表5。
6.5岁以下儿童死亡性别比
2008-2016年，5岁以下儿童死亡率、1～4岁儿童死亡率和婴儿死亡率性别比均为1.2，男童的死亡率高于女童。见表6。
表32008-2016年度内蒙古自治区5岁以下儿童死亡率(‰)
表42008-2016年内蒙古自治区5岁以下儿童死亡年龄构成
表52008-2016年内蒙古自治区5岁以下儿童死因构成比(%)
表62008-2016年内蒙古自治区5岁以下儿童死亡率性别比
7.5岁以下儿童死亡地点
2008-2016年，5岁以下儿童死亡中，有32.1%儿童在家中或途中死亡。1～4岁儿童死亡中50.2%的儿童在家中或途中死亡。见表7。
8.5岁以下儿童死前接受治疗情况
2008-2016年，5岁以下儿童死亡中15.5%死前未接受治疗。其中1～4岁27.6%、婴儿13.7%死前未接受治疗，见表8。
表72008-2016年内蒙古自治区5岁以下儿童死亡地点构成(%)
表82008-2016年内蒙古自治区5岁以下儿童死前接受治疗情况构成比(%)
讨论
内蒙古自治区2016年5岁以下儿童死亡率为6.0‰，提前实现了《内蒙古自治区儿童发展纲要(2011-2020年)》提出的5岁以下儿童死亡率控制在13‰目标[3]。2010年5岁以下儿童和婴儿死亡率分别为9.3‰和8.0‰，明显低于同期全国监测的平均水平[4]；全区和城市5岁以下儿童死亡率也低于刘洁等对全国范围的预测[5]。这是近些年自治区积极开展围生期及婴儿期卫生保健服务的成果，加强新生儿和婴儿的疾病防治，降低婴儿死亡率，提高自治区人口素质。全区5岁以下儿童死亡率从2008年的10.9‰下降到2016年的6.0‰，下降幅度为44.5% ，其中城市从2008年的 8.0‰下降到2016年的5.8‰，下降幅度为27.5%；农村从2008年的11.4‰下降到2016年的5.2‰，下降幅度为54.4%；牧区从2008年的13.2‰下降到2016年的6.5‰，下降幅度为50.8%。农村和牧区的下降幅度均高于城市。随着我区的“农村住院分娩补助”、“基本公共卫生服务”“重大公共卫生服务”“基层医疗建设”等多个项目的实施，农村、牧区居民同等享有公共卫生服务和健康教育的权利和机会，利用妇幼保健服务的意识不断提高，妇幼卫生服务的可及性明显改善，农村牧区的就医环境和就医条件不断改善，基层医务人员技术水平得以提升，医疗救治能力有了较大提高，使得我区医疗卫生的城乡差别逐步缩小。
1.提高保健意识，加强孕儿保健服务，有效降低儿童死亡率
2008-2016年间全区新生儿死亡主要死因有早产或低出生体重(31.8%)、出生窒息(20.7%)，早产或低出生体重死亡率从2008年的225.8/10万下降到2016年的124.2/10万，出生窒息死亡率从2008年的186.2/10万下降到2016年的64.5/10万，造成早产和低出生体重儿的原因除与家庭经济条件有关外，还与孕妇自我保健意识，对孕期保健知识，如孕期营养、孕期卫生、疾病防治、劳动保护措施等方面知识的了解有关。早产儿和低出生体重儿由于全身状况差、器官发育不成熟、抗病能力弱，在护理、喂养、预防疾病等方面困难很大，容易夭折。自治区在加强母亲孕期规范化管理，提高孕妇的自我保健意识，做好高危筛查和加强危重孕产妇的监测工作方面卓有成效。同时，加强新生儿访视，对早产和低出生体重儿的护理、喂养以及预防疾病给予必要的指导，减少早产和低出生体重儿的发生和死亡。加强基层产、儿科人员的新生儿专业知识培训，尤其是新生儿窒息复苏适宜技术，可有效降低出生窒息的发生。
调查发现1～11月龄婴儿死亡的主要死因是先天性心脏病(28.7%)、肺炎(11.8%)，近年来该年龄段先天性心脏病的发生呈逐年上升趋势，死因构成由2008年的25.2%上升到2016年的30.5%。诱发先天性心脏病的因素很多，如妊娠早期病毒感染、接触辐射、吸烟、吸毒、乱服药物和早产等。其他先天异常从2009年的6.7%上升到2016年的10.8%。预防先天缺陷，应加强孕期保健工作，如孕早期的防病、用药知识、避免接触有毒有害物质和预防性用药的推广等措施。同时要加强健康教育，增强孕妇的保健意识，提高孕前保健知识的知晓率和产前检查率。随着二胎政策放开，高龄产妇的比例逐年上升，而高龄是不良妊娠和出生缺陷的高危因素，做好产前筛查和高危孕产妇的围产期保健管理对预防先天缺陷至关重要。
2.提高安全防范意识，保障儿童健康生存
全区1～4岁儿童死亡主要死因是意外伤害(33.6%)和先天性心脏病(12.5%)。意外伤害死亡主要为交通意外、其他意外、意外窒息和溺水。所以，全社会要关爱儿童，广泛开展儿童安全教育宣传和安全演练，提高家长、儿童的安全防护意识和安全技能，建立良好的家庭、校园和公共场所的安全防护措施，为儿童营造一个健康、安全的生活环境是预防和控制全区1～4岁儿童意外伤害死亡的主要手段。2008-2016年，内蒙古自治区5岁以下儿童死亡中，男童的死亡率高于女童，分别是8.5‰和7.0‰，出生性别比是109，死亡性别比是133。男童天性活泼、好动，冒险性行为较多，家长应加强对儿童看护，提高安全防范意识，保障儿童健康生存。
3.做好儿童死前救治工作，减少家中及途中死亡
2008-2016年，5岁以下儿童死亡中，有32%儿童在家中或途中死亡。有15.5%死前未接受治疗。在这部分儿童中有因疾病严重考虑预后不良或严重先天畸形而放弃治疗。1～4岁儿童死亡中，有50%的儿童在家中或途中死亡。27.6%死前未接受治疗，与该年龄段儿童的主要死因是意外伤害有关，可能原因是意外伤害事件发生突然，来不及送医院或去医院途中死亡。
2016年对自治区5岁以下儿童总体死亡率的控制虽然提前达到《纲要》目标，但103个区县间仍存在较大的差异。2016年仍有11个区县5岁以下儿童死亡率高于10.0‰，这些地区儿童保健服务利用情况仍不尽如人意。因此，以社区和乡村为基础，进行孕前、孕期保健知识的宣传与讲解，加强孕前、孕期保健和产前筛查工作，继续加强儿童保健服务能力和利用水平，降低农、牧区的5岁以下儿童死亡率，仍是我们今后工作的重点。
参考文献
1 胡亚美,江载芳,申昆玲,等.诸福棠实用儿科学.8版.北京：人民卫生出版社，2015.
2 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类.第10次修订本.北京:人民卫生出版社,2000:4-410.
3 内蒙古自治区儿童发展纲要(2011-2020年).内蒙古自治区人民政府公报,2014 ,23:16-25.
4 冯江,袁秀琴,朱军,等.中国2000-2010年5岁以下儿童死亡率和死亡原因分析.中华流行病学杂志,2012,33:558-561.
5 刘洁,曲波,郭海强,等.ARIMA模型在中国五岁以下儿童死亡率预测中的应用.中国公共卫生,2011,27:237-238.