气胸是新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)常见的急危重症之一，严重的气胸可以并发持续性肺动脉高压，导致呼吸和循环衰竭，增加原有疾病的死亡率[1]。现将遂宁市中心医院新生儿科收治的43例气胸患儿的临床资料进行回顾性分析，探究新生儿气胸发生的危险因素，以有效预防或减少新生儿气胸的发生，为新生儿气胸的防治提供参考依据。
对象与方法
1.对象：统计2015年1月—2016年10月在遂宁市中心医院新生儿科住院，符合新生儿气胸诊断标准的患儿为气胸组，共43例；采用计算机产生随机数字法选择同期在我院住院的非气胸患儿为非气胸组，共41例。排除标准：外科病术后转入NICU 有创通气者、先天性胸部畸形及肺发育不良、资料不完整的病例。
2.收集指标：新生儿性别、胎龄、分娩方式、体重、Apgar评分、是否患有新生儿肺炎、是否患有胎粪吸入综合征(MAS)、是否患有新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、是否使用持续气道正压通气(CPAP)、是否进行有创机械通气等10个因素。
3.新生儿气胸的诊断标准：患儿在自主呼吸尤其是机械通气状态下，临床情况突然恶化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色苍白或发绀；患侧呼吸音减低，胸廓抬高，两侧胸廓不对称、呼吸暂停和心动过缓的发生增加、心尖搏动移位、血压降低、心率下降，或血气分析PH、PO2 下降，PCO2 升高，调整呼吸机参数，患儿病情无改善；胸部X线检查提示有气胸样改变[2]。
4.统计学处理：应用SPSS 17.0软件对数据进行分析。分别对上述各危险因素进行比较，单因素分析应用χ2检验，然后将单因素分析有统计学意义的危险因素进行Logistic回归分析，各危险因素的定义及赋值见表1。
表1危险因素的定义及赋值表
结果
1.新生儿气胸的单因素分析结果：胎龄、剖宫产、Apgar评分、肺炎、胎粪吸入综合征(MAS)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、持续气道正压通气(CPAP)、有创机械通气是新生儿气胸发生的危险因素(P<0.05)，而性别、体重与新生儿气胸的发生无关(P>0.05)。见表2。
表2新生儿气胸危险因素的单因素分析结果[例(%)]
注：两组比较，* P<0.05
2.新生儿气胸的多因素分析结果：单因素分析有统计学意义的8个因素作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：胎龄、剖宫产、肺炎、MAS、NRDS、CPAP、有创机械通气是新生儿气胸的危险因素，见表3。
3.肺表面活性物质的应用与新生儿气胸关系：本研究44 例NRDS 患儿中应用肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)的有30 例(PS 组)，发生气胸的有20 例；未应用PS 的有14例(NPS 组)，发生气胸的有11例，PS 组气胸发生率66.7%，低于NPS 组气胸的发生率(78.6%),但差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。
进一步研究发现，使用PS的气胸患儿进行过有创机械通气的有17例，使用PS的非气胸患儿进行过有创机械通气的有4例(为使用PS并进行有创机械通气组)；使用PS的气胸患儿未进行过有创机械通气的有3例，使用PS的非气胸患儿未进行过有创机械通气的有6例(为使用PS并未进行有创机械通气组)。使用PS并进行有创机械通气组的气胸患儿比例81.0%明显高于使用PS并未进行有创机械通气组的气胸患儿比例(33.3%),差异有统计学意义(P<0.05)，详见表5。
表3新生儿气胸危险因素的Logistic回归分析结果
表4NRDS患儿使用过PS和未使用过PS与发生气胸的关系[例(%)]
表5使用PS并有无有创机械通气与发生气胸的关系[例(%)]
注：P<0.05
讨论
新生儿气胸是由于气体分布异常导致肺泡过度膨胀破裂所致。气胸量较大时，肺受压明显，使得静脉回流受阻，导致气体交换异常，心搏出量减少，是危及新生儿生命的急症。
有文献报道新生儿气胸的发生率为0.05%～2%，且多见于足月儿[3]。本资料结果与之相符，在气胸患儿中，足月儿占79.1%。可能是由于足月儿刚出生时吸气活动增强，肺内压剧烈升高，易导致肺泡破裂，从而产生气胸[4]。本资料Logistic回归显示剖宫产也是气胸发生的独立危险因素，因为剖宫产缺乏有效、缓慢的挤压，胎儿气道内的液体大部分未被挤出，当新生儿娩出时，胸腔压力的急剧改变和气道阻力的增加，肺泡过度膨胀破裂，引起新生儿气胸[5]。因此在无明显剖宫产指征时应该提倡自然分娩，尤其是足月儿，以降低新生儿气胸发生的概率。
新生儿肺实质性疾病是新生儿气胸发生的基本病因[6],本研究显示新生儿肺炎、MAS和NRDS是新生儿气胸的独立危险因素。对于胎粪吸入综合征，由于胎粪吸入后可以引起活瓣栓塞，吸气时气体进入气道，但呼气时气体排出受阻，同时新生儿由于肺泡间缺少侧孔，使通气与非通气肺泡间的气体难以均匀分布，故易发生气胸[7]。因此早期预防气胸的关键在于熟练掌握新生儿窒息复苏的操作流程，在生后第1次呼吸出现之前及时清除吸入的羊水或胎粪。而呼吸窘迫综合征是一种常见于早产儿，因肺表面活性物质缺乏，导致肺顺应性降低，充气的肺泡过度扩张而破裂，引起气胸，临床表现为产后数小时内发生进行性呼吸衰竭，是早产儿死亡的一个主要因素[8]。PS可有效扩张肺泡、改善患儿的血气分析指标，还可有效改善呼吸机参数，促使患儿呼吸功能恢复正常，减少气胸等并发症的发生[9]。但应用PS后肺顺应性改善，如未及时调整呼吸机参数可导致潮气量过大而发生气胸，本研究结果显示：使用PS的气胸患儿进行过有创机械通气的比例占81.0% ，因此考虑本资料中PS 的应用导致气胸增加可能与呼吸机使用以及使用PS后肺顺应性改善但呼吸机参数未及时调整有关。
临床常用的机械通气包括无创CPAP与有创机械通气两大类。本研究结果显示 CPAP与有创机械通气均是气胸的独立危险因素。CPAP作为一种无创通气治疗手段，可以提升跨肺压，增加功能残气量，防止肺泡发生萎陷，还能延缓肺活性物质的灭活时间[10]。但CPAP 提供的高压力可能会引起毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，最终发生气胸[11]。有创机械通气峰压及平均压均高于CPAP提供的压力，因此较CPAP更易发生气胸。同时有研究证实，由于容量伤和气压伤，机械通气易对本来就存在肺功能不全的患儿造成呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关肺炎和慢性肺疾病等并发症[12]。由于上述并发症的产生，更易损伤呼吸道防御屏障，进一步破坏肺泡结构，导致气胸。 因此，在临床使用CPAP和有创机械通气时，应动态监测患儿病情变化，规范呼吸机使用指征，及时调整压力或呼吸机其他参数，尤其是使用肺表面活性物质患儿更要注意使用后参数调整，以预防和减少气胸的发生。
综上所述，胎龄、剖宫产、肺炎、MAS、NRDS、CPAP、有创机械通气与新生儿气胸的发生密切相关。加强围产期保健及严格掌握剖宫产指征，提高新生儿复苏技能，规范呼吸机应用技术，尤其是肺表面活性物质应用后呼吸机参数的调整，并积极治疗原发病,可降低气胸发生的机率。
参考文献
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