单卵三胎一例减胎失败的临床反思

患者女性，34岁因“原发性不孕症、双侧输卵管周围粘连、多囊卵巢综合征”于2016年8月于我中心行补救卵胞浆内单精子显微注射术(R-ICSI)治疗。男方精液检查正常：精子浓度26×106/ ml，正常形态率4%，前行运动精子(PR)40%。短效长方案降调17天，以重组人促卵泡素(果纳芬)150 U和尿促性腺激素(HMG)75 U行超促排卵治疗，时机成熟后，人绒毛膜促性腺激素(HCG)10000 U扳机。36 h 后常规取卵，获得MⅡ期卵子 18 枚(共获卵28枚)，体外培养，共受精16枚，成胚11枚(9枚优质胚胎)。为避免卵巢过度刺激综合征，取消新鲜胚胎移植，冷冻11枚胚胎。2016年11月于我中心行第一次冻融胚胎移植，移植2枚胚胎，因左侧输卵管妊娠行保守治疗。2017年6月于我中心行替代周期下冻融胚胎移植术，移植2枚胚胎。术后予补佳乐补充雌激素，黄体酮注射液补充孕激素，参芪寿胎丸方加减补肾滋阴、固冲安胎。2017年7月3日在我中心查血激素：E2：550.0 pg/ml，P：20.9 ng/ml，HCG：1245.9 mIU/ml，治疗方案同前；2017年7月10日复诊行B超示早孕(符合5孕周)。建议患者两周后复诊，患者因个人原因未能按时复诊。2017年7月31日复诊B超示：宫腔内探及妊娠囊5.2×5.1×3.4 cm，探及三个羊膜囊、三个卵黄囊、三例头臀长。头臀长分别为1.9 cm、2.0 cm和1.9 cm，谈及对应的胎心搏动分别为169次/分、173次/分和179次/分，律整。超声诊断为早孕三胎(两胎符合8W+4孕周，一胎符合8W+3孕周)，单绒毛膜三羊膜囊性；建议定期复查。告知患者及家属现明确为三胎妊娠，孕期诸多风险，需行早期选择性减胎术，讲明手术相关风险后，患者及家属表示知情同意，要求行减胎术。查无明显手术禁忌，于孕61 d(移植后 44 d)行经阴道超声引导下早期选择性减胎术，采用机械法减单卵三胎中的一胎，术中见减胎胚芽心管搏动消失，另两胚芽心管搏动正常。术后第1天复查超声，另两胚芽心管搏动自然消失，遂行药流加清宫术终止妊娠。

患者原发不孕10年，第一次移植以异位妊娠告终，这次的宫内妊娠十分珍贵，结果减胎术后剩余两胎自然死亡。这个病例给我们带来了什么样的启示？以后如何规避这种风险？

1.尽量避免单卵三胎的形成

近30年来，随着辅助生殖技术(assisted reproductive technologies，ART)的飞速发展，很多不孕夫妇获得了妊娠，拥有了属于自己的孩子。但也暴露出了一些严峻问题，例如多胎妊娠的发生率较之前明显增加。单卵多胎形成的机制尚不清楚，原因复杂，超促排卵可能是其中的因素之一，大剂量的促排卵药物的应用使卵子透明带发生变性，从而导致受精卵更容易发生分裂[1]。此外可能对透明带造成损伤的的显微操作如卵胞浆单精子注射术(ICSI)、辅助孵化(AH)等，也被认为是致病因素之一，内细胞团孵化时有可能在透明带的裂口处发生嵌顿，从而分裂成多个胚胎，很大程度的增加了单卵多胎的发生率。不孕症患者通过ART技术助孕后，其单卵双胎(monozygotic twinning，MZT)的发生率较自然受孕组患者MZT显著升高，约为后者的 2～20 倍[2]，ICSI或AH等对透明带的损伤性显微操作可能导致IVF-ET后MZT增加[3]。由此我们猜测，患者第二周期移植时前行AH治疗，可能是单卵三胎形成的原因。未避免多胎妊娠的情况，应尽量减少AH的应用。

2.注意减胎手术的选择方式和时机

若发生了多胎妊娠，减胎术是否必行？最佳手术方式是哪种？何时是手术最佳时机？多胎妊娠可导致围产期各种并发症的发病几率大幅增加，严重影响母婴安全，同时给家庭和社会带来了巨大的负担。因此，全世界的生殖界都在密切关注多胎妊娠率的上升趋势。2016年我国辅助生殖技术(ART)规范指南中明确提出：自然妊娠及 ART 助孕妊娠三胎及三胎以上的患者必须减胎，根据患者情况，建议减至单胎或双胎，避免三胎或以上的妊娠分娩。

多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction，MFPR)作为多胎妊娠的一种补救措施，其技术已经日臻成熟，成功率较高，已被广泛的应用于临床治疗。但是面对此单卵三胎的病人，减胎手术的手术方式和时机有待商榷。既往资料表明，约 60% 的单卵双胎为单绒毛膜双胎，两者胎盘间的血液循环往往相互交通、错综复杂，若通过胎盘间的动—静脉吻合支，使血液从动脉向静脉单向分流，可能会引起严重的双胎输血综合征。而此例单卵三胎之间动脉—动脉及深部小动静脉血管吻合更加复杂，可能是此患者减胎一枚后其另外两胎自减的原因。查阅近30年文献资料，仅有2009年Li[4]等报道了一名单卵三胎患者成功减胎的病例。该患者28岁，于ICSI周期移植D3鲜胚2枚，孕5周时B超发现妊娠4胎，包括一单卵三胎和一单卵单胎，于孕5+3周时行早期选择性减胎术，于孕35+3孕周分娩两女婴，其余未搜索到单卵三胎减胎成功的文献。可见，早期选择性减胎术并不是单卵三胎患者适合的临床处理方法。近年来，射频消融术作为一种安全、可靠的微创手术，被越来越多的应用于临床的选择性减胎术,Paramasivam等[5]在2010年报道35例复杂性单绒毛膜多胎妊娠患者通过射频射频消融选择性减胎术，成功减胎，手术成功率100%。李红燕等[6]在2012 年首次报道国内山东大学附属省立医院妇产科对6例复杂性多胎妊娠孕妇实施射频消融选择性减胎术，以获得一个活产健康婴儿为妊娠成功标准，手术后均取得了理想的妊娠结局。面对单卵三胎更为复杂的血液循环状态，可否考虑将此单卵三胎患者暂行观察疗法，到中孕阶段行射频消融减胎术，这有待临床工作者日后的大量的临床实践来验证，。

总之，推测单卵多胎可能与促排卵药物的使用，对卵母细胞透明带的有创显微操作等有关，还需深层次的研究探索，明确其具体的发生机制，以减少单卵多胎的发生。对于单卵三胎患者的处理措施，早期选择性减胎术并不是第一选择，目前还没有确定安全、有效的补救方法，有待于进一步研究。

参考文献

1 Henne MB,Milki AA,Westphal LM.Monochorionic triplet gestation after in vitro fertilization using donor oocytes:case report and review.Fertil Steril,2005,83:742-748.

2 Vitthala S,Gelbaya TD,Fitzgerald C,et al.The risk of monozygotic twins after assisted reproductive technology:a systematic review and meta-analysis.Hum Reprod Update,2009,15:45-55.

3 Schachter M,Raziel A,Friedler S,et al.Monozygotic twinning after assisted reproductive techniques:a phenomenon independent of micromanipulation.Hum Reprod,2001,16:1264-1269.

4 Li Y,Yang D,Zhang Q.Dichorionic quadramniotic quadruple gestation with monochorionic triamniotic triplets after two embryos transfer and selective reduction to twin pregnancy:case report.Fertil Steril,2009,92:2038.e13-15.

5 Paramasivam G,Wimalasundera R,Wiechec M,et al.Radiofrequency ablation for selective reduction in complex monochorionic pregnancies.BJOG,2010,117:1294-1298.

6 李红燕,王谢桐,梁波,等.射频消融选择性减胎术处理复杂性多胎妊娠的安全性及有效性.中华妇产科杂志,2012,47:905-909.