儿童智能发展随着中枢神经系统发育进程变化，0
3岁儿童的脑对内外环境变化及剌激极为敏感[1-2]。中枢神经系统出现问题可表现为儿童发育迟缓(developmental delay，DD)，即儿童在大运动与精细动作、语言理解与表达、认知、个人与社会性发展、日常生活与活动等发育维度中，存在两个或两个以上发育(发展)维度显著落后[3]。早期识别并进行有针对性地康复训练，对社会和家庭压力的减轻以及国民的整体健康都有着极其重要的意义[4]。本次研究所在地位于北京市西城区，其特点是人口基数大，人口密度高，常驻本市户籍人口与外省市户籍流动人口比较，呈现出高端现代服务业和低端生活服务业两极分化的趋势[5]。为探讨流动儿童和常驻儿童智能发育水平可能存在的差异及其产生原因，使用丹佛发育筛查法(Denver Developmental Screening Test, DDST)[6]进行研究。该筛查方法广泛适用于0～6岁儿童，操作简单快捷。能早期发现可能有问题但尚无临床症状的患儿，可及时转至康复机构。本研究旨在为实际工作中更有针对性地指导家长对儿童进行智能发育训练提供参考，以满足家长对儿童智能健康保健方面日益增高的需求。
对象与方法
一、对象
在北京市西城区某社区医院进行常规保健的儿童，2013年1月1日～2015年12月31日之间出生，排除具有影响生活能力的畸形，以及已经临床诊断患有神经系统疾病的儿童。于规定月龄(8～9月)接受DDST筛查，且《北京市儿童保健手册》相关信息填写完整者。共1 300例为研究对象，其中常驻儿童757例，流动儿童543例。
二、方法
1.资料来源：根据《北京市儿童保健手册》内容，收集儿童基本信息(年龄、性别、户籍、父母文化程度)，围产期情况(分娩方式、有无先天疾病、畸形、后天重大疾病等)，母亲孕期患病情况。
采用国内修订的DDST[7]收集儿童在8～9月龄4个能区测试项目通过情况，并对总体发育水平进行判读。
由经过北京市妇幼保健院统一培训持证上岗的医生对8～9月龄儿童采用北京标准化后的DDST量表[8]进行筛查。
2.主要指标：
(1)居住属性判定。流动儿童为随父母或其他亲人，离开其户籍所在地的县、市或者市辖区，居住在本地区6个月以上的儿童。常驻儿童为户口所在地为本地区，且在户籍所在地居住6个月以上的儿童。
(2)智能发育水平评价标准。采用DDST，本次研究中使用的是北京地区标准化版本[8]。由个人-社会、精细动作-适应性、语言和大运动四个能区104个项目组成，根据筛查时儿童月龄，每个能区有3个“线前项目”(主要评价项)和若干个“压线项目”(辅助评价项)，适用于0～6岁儿童，根据每个孩子各个项目的通过情况评价儿童发育情况，评价结果包括发育异常、发育可疑、发育基本正常和发育正常四种情况。
①发育异常。2个或更多能区有2个或以上线前项目未通过；1个能区内有2个或以上线前项目未通过，加上另1个或多个能区有1项线前项目未通过和同区压线项目都未通过。
②发育可疑。1个能区有2个或以上线前项目未通过；1个或更多能区有1个线前项目未通过和同区压线项目都未通过。
③发育基本正常。任何2个能区各有1项迟缓，相应能区压线项目未全部通过；4个能区无迟缓项目，但有2个或以上能区压线项目全部未通过。
④发育正常。无上述情况。
(3)高危出生因素判定。按照卫生部下发的《儿童健康检查服务技术规范》[9]规定，具有早产儿、足月小样儿、多胎儿、过期产儿、产伤、窒息、新生儿惊厥、新生儿期严重感染、母孕期病毒感染、母亲高龄 (35岁)、父母智力低下等为高危出生因素。
3.统计学处理：采用Excel 2007软件建立数据库，数据双录入，应用SPSS 19.0软件进行数据分析。分类变量采用百分比进行统计描述，率之间的比较采用χ2检验，多个因素分析采用Logistic回归。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
结 果
一、调查对象一般情况
两组儿童的父母文化程度比较，差异有统计学意义；儿童性别、分娩方式、是否高危出生因素等方面，两组差异无统计学意义。见表1。
二、发育迟缓筛查结果
在1 300例儿童中，DDST筛查结果为：正常1 205例(92.7%)，基本正常22例(1.7%)，可疑60例(4.6%)，异常13例(1.0%)。筛查阳性率为7.3%(95/1300)。
流动组儿童发育迟缓阳性率(9.6%)高于常驻组儿童(5.7%)，差异有统计学意义。
对常驻组、流动组DDST筛查结果正常的儿童，分个人-社会、精细动作-适应性、语言和大运动四个能区进行分析，分别比较线前项目(主要评价项目)和压线项目(辅助评价项目)的通过率。两组儿童压线项目(辅助评价项目)在语言及大运动能区通过率差异有统计学意义，表现为语言能区常驻儿童通过率高于流动儿童，大运动能区流动儿童通过率高于常驻儿童，见表2。
三、智能发育的单因素分析
统计学检验发现，DDST筛查阳性与父母文化程度、是否具有高危出生因素、是否为流动儿童相关，与性别、分娩方式未见相关性，见表3。
四、智能发育的多因素分析
经Logistic多因素逐步回归发现，居住属性为常驻(OR=0.36，95% CI=0.19～0.67)、母亲文化程度在大专及以上(OR=0.32，95% CI=0.11～0.99)是儿童智能发育迟缓的保护因素，具有高危出生因素(OR=26.40，95% CI=15.23～45.74)是危险因素，见表4。
表1 常驻组、流动组儿童基本情况比较[(n/%)]
Table 1 Comparison of basic characteristics between residental group and migrant group[n(%)]
Basic characteristicsResident group(n=757)Migrant group(n=543)Sex Male385(50.9)304(56.0) Female372(49.1)239(44.0)Mode of delivery Natural labour439(58.0)324(59.7) Cesarean296(39.1)205(37.8)Forceps and others22(2.9)14(2.6)Born with high-risk79(10.4)40(7.4)Father's education∗ Junior high school and below 9(1.2)170(31.3) Secondary school and senior high school67(8.8)175(32.2) College and above681(90.0)198(36.5)Mother's education∗ Junior high school and below26(3.4)183(33.7) Secondary school and senior high school55(7.3)166(30.6) College and above676(89.3)194(35.7)
*P<0.05
表2 常驻组、流动组DDST筛查结果正常儿童各能区通过情况比较
Table 2 The passing rate in DDST screening among normal children between residental group and migrant group [n(%)]
Areas Main evaluation itemsPassFailPassing rate(%)Assist evaluation itemsPassFilePassing rate(%)Personal social Permanent2 129 1399.41 600 38080.8 Floating1 470 1399.11 053 27379.4Fine motor Permanent2 121 2199.01 692 1 101 60.6 Floating1 466 799.51 116 76659.3Language Permanent2 139 399.996254164.0 Floating1 472 199.962941260.4∗Gross motor Permanent2 137 599.863286142.3 Floating1 473 0100.01 042 1 139 47.8 ∗
Note:Compared with the residental group, *P<0.05
表3 DDST筛查结果影响的单因素分析[n(%)]
Table 3 Univariate analysis on influencing factors of DDST screening[n(%)]
FactorsNumber of casesNegative(n=1 205)Positive(n=95)Sex Male689 641(53.2)48(50.50) Female611 564(46.8)47(49.47)Domiciliary∗ Permanent757 714(59.3)43(45.3) Floating543 491(40.7)52(54.7)Born with high-risk∗ Positive119 65(5.4)54(56.8) Negative1 1811 140(94.6)41(43.2)Mode of delivery Natural labour763 715(59.4)48(50.5) Cesarean501 456(37.8)45(47.4) Forceps and others36 34(2.8)2(2.1)Father's education∗ Junior high school and below179 161(11.9)18(17.9) Secondary school and senior high school242 212(21.3)30(28.4) College and above879 832(66.8)47(53.7)Mother's education∗ Junior high school and below209 178(14.8)31(32.6) Secondary school and senior high school221 204(16.8)17(17.9) College and above870 823(68.4)47(49.5)
*P<0.05
表4 DDST筛查结果影响的Logistic分析
Table 4 Logistic regression analysis on influencing factors of DDST screening
FactorsBSEWaldPOR 95%CISex-0.420.252.680.10.660.40～1.09Mode of delivery(Contrast:Natural labour) Cesarean0.350.830.180.671.420.28～7.17 Forceps and others0.330.830.160.691.390.28～7.06Mother's education(Contrast:Junior high school and below) Secondary school and senior high school1.250.477.060.083.491.39～8.75 College and above-1.130.573.94<0.050.320.11～0.99Father's education(Contrast:Junior high school and below) Secondary school and senior high school-0.220.540.170.680.80.28～2.29 College and above0.670.462.160.141.960.80～4.78Domiciliary(Floating=0,Permanent=1)1.020.3210.26<0.050.360.19～0.67Born with high-risk(Negative=0,Positive=1)3.270.28136.18<0.0526.415.23～45.74
讨 论
一、流动人口发育迟缓筛查阳性率高于常驻人口
本次调查结果显示，流动组儿童阳性率(9.6%)高于常驻组儿童(5.7%)，差异有统计学意义。有学者指出，除了先天的生理学因素，后天因素如家庭生活环境、双亲的文化程度等对儿童智能发育也具一定影响[10]。Brown等[11]对加拿大全国儿童与青少年纵向调查的分析，发现社会因素(而非胎龄)可能对儿童智能发育影响更重要。
本调查发现，流动儿童父母的受教育水平在初中及以下、高中及中专者占大多数(父亲63.4%，母亲69.6%)，而常驻儿童父母受教育水平主要是大专及以上(父亲90.0%，母亲90.2%)。相关学者针对城市和流动儿童家长的调查显示，城市儿童家长较流动儿童家长的文化程度及收入水平均较高，获得知识的自觉性高，接受理解力强[12]。如果家长受教育程度不高，对相关知识获取和掌握较少，很难在家庭生活中有针对性地开展发育训练。又因相关知识的缺乏，对于已经有发育落后现象的儿童，警觉性也比较低，很容易错失关键的训练时期。同时，流动儿童家庭的父母工作稳定性差，父母往往因生活的奔波，疲劳、忙碌对婴幼儿的应答少，错失儿童发育过程中比较关键的语言和交流需求时机，相应的练习活动和游戏机会也更少。本次研究发现，母亲受教育水平高低较父亲对儿童智能发育影响更甚，可能由于中国传统风俗，母亲带教时间更长，与儿童互动较父亲更多。周文娟等[13]对北京市四区/县 18 月龄儿童发育迟缓的流行病学研究，也发现儿童发育迟缓与母亲文化程度低有关。
二、流动儿童和常驻儿童在不同能区能力进展不同
本次研究常驻和流动儿童接受DDST筛查各四个能区测试时发现，在压线项目(辅助评价项目)测试中，常驻儿童在语言能区表现更好，而流动儿童在大运动能区表现更好。
有研究显示语言落后一般在儿童2岁左右才可能被发现。家庭作为婴幼儿交流活动的主要场所，父母往往是发现问题的第一人，所以指导家长学习早期语言理解方面的一些特征性表现，可以为早期教育和干预赢得时间[14]。流动儿童的家长因认识不足、工作繁忙、居住条件受限，往往对儿童疏于管教，缺少必要的互动交流和游戏，家长没有引起足够的重视引导孩子的语言交流或仅关注饮食卫生、健康安全。常驻儿童父母则对儿童语言能力培养较重视，能自发进行启蒙婴幼儿早期语言能力的训练。这可能是导致流动儿童语言能区发育较常驻儿童落后的主要原因。同时，流动儿童家长的“放养”态度，抱得少，穿得少，看护少，反而使得儿童得到了更多大运动的锻炼机会。而常驻儿童家长过于溺爱，担心儿童腿变弯，腰受伤，认为不卫生等，采取限制行动，令其错失练习爬行和站立的最佳时期。有学者认为这种过度保护将直接影响婴幼儿运动能力，也是日后发生感觉统合失调的重要诱因[15]。
多个针对儿童智能发育的研究显示，应针对不同家庭类型、文化程度特点进行咨询指导和社区干预，有利于提高儿童智能发育整体水平[16]。作为儿保工作者，在常规工作中，对具有高危出生因素及流动儿童的智能发育进程应给予更多关注。同时对筛查结果正常的儿童，也应予以足够的重视。基于常驻儿童和流动儿童家长的两种教养态度，可对其不同特点，开展针对性更强的健康教育。
1 姚凯南.儿童智力研究现况简介.中国儿童保健,1999,7:104-106.
2 刘小红,颜虹.早期营养与婴幼儿智能发育.中国儿童保健,2004,12:433-435.
3 丁颖,李燕芳,邹雨晨.发展性障碍儿童的脑发育特点及干预.心理科学进展,2015,23:1398-1408.
4 胡晓毅,王勉.北京地区发展性障碍儿童家庭生活质量的研究.中国特殊教育,2012,145:3-10,29.
5 焦张义,孙久文,李姗姗,等.北京市西城区人口分布变动及特征研究—基于六次人口普查数据.北京社会科学,2013,6:82-88.
6 Frankenburg WK,Camp BW,Van Natta PA.Validity of the Denver Developmental Screening Test.Child Development,1971,42:475-485.
7 刘湘云,陈荣华,赵正言.儿童保健学.第 4版 版.2011,江苏:江苏科学技术出版社.42-43.
8 夏彬,古桂雄.婴幼儿发育筛查量表的研究及应用进展.中国儿童保健杂志,2017,25:699-701.
9 中华人民共和国卫生部.儿童健康检查服务技术规范.中国妇幼卫生杂志,2012,3:120-124.
10 徐佑平,肖英,石淑华,等.婴幼儿精神行为发育与抚养人心理特征关系的研究.中国儿童保健杂志,2011,19:270-272.
11 Brown HK,Speechley KN,Macnab J,et al.Mild prematurity,proximal social processes and development.Pediatrics,2014,134:814-824.
12 李雪莉,李淑芬,徐继红,等.300名城市和流动儿童家长对早教知晓状况和教育需求分析.新疆医学,2013,43:153-155.
13 周文娟,梁爱民,王凤芝,等.北京市四区/县18月龄儿童发育迟缓的流行病学研究.北京大学学报(医学版),2013,45:211-216.
14 张瑞芳,栗新燕,范果叶,等.语言发育迟缓儿童的发育特征及相关因素分析.中国儿童保健,2017,25:287-289.
15 舒丽梅.焦作市婴幼儿心理行为问题综合干预效果分析.中国妇幼保健,2014,29:3282-3283.
16 李东阳,王争艳,朱雪娜,等.北京市城区婴儿养育现状调查及影响因素分析.中国儿童保健杂志,2015,23:619-623.