妊娠超过41周，其不良妊娠结局的发生风险将升高，因此世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐达到41周而没有自发临产的妇女应该施行诱导分娩[1]。WHO在全球孕产妇和围产期健康调查中报告了亚洲国家的诱导分娩率为12.1%[2]。诱导分娩被特别推荐，用来预防延期妊娠(孕41～41+6周)的并发症，如围产儿死亡、死产、胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)、胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)和巨大儿等[3]。但是，诱导分娩本身存在子宫过度刺激，增加了器械分娩、子宫破裂、胎儿窘迫和剖宫产的风险[1]。许多妇女不愿进行诱导分娩，而倾向于期待妊娠(等待自然临产)或选择剖宫产，部分医生也存在此种观点[4]。基于上述情况，本研究对延期妊娠妇女的三种不同分娩处理方式——诱导分娩、期待妊娠和选择性剖宫产的妊娠结局进行分析，比较不同分娩处理方式对妊娠结局的影响。
资料与方法
1.临床资料：回顾性分析2017年1月至2018年4月青岛市妇女儿童医院产科分娩的18 168例孕妇资料，选择其中单胎、分娩孕周为41～41+6周的妇女1 383例，排除其中12例病例，最终纳入研究的孕妇1 371例。排除标准：既往剖宫产史或子宫手术史、妊娠并发症(子痫前期，子痫)、系统疾病(心脏病，肺病，肾病，艾滋病，严重贫血)、慢性高血压、分娩次数≥3、胎儿先天发育异常等。
2.分组：1 371例低危单胎妊娠产妇，根据处理方式分为诱导分娩组、选择剖宫产组和期待妊娠组。诱导分娩指人工促进孕妇宫颈成熟与引产，诱导分娩组妇女最终经阴道分娩还是剖宫产分娩取决于诱导是否成功；选择剖宫产指孕妇在孕41～41+6周期间未临产而选择剖宫产分娩；期待妊娠指在孕41～41+6周期间，孕妇未采取任何人工诱导措施，自然临产分娩(不论最终的分娩方式)，若期待至42周及以上分娩则不纳入本研究。对三组妇女的妊娠结局进行分析比较。
3. 妊娠结局分母体结局和围产儿结局：母体不良结局包括严重产后出血≥1 000 ml、子宫破裂、入ICU、产后住院>7 d、严重母体并发症。其中(1)子宫破裂指因子宫破裂而行剖腹探查术，或怀疑子宫破裂或先兆子宫破裂而行剖宫产者；(2)严重母体并发症指出现死亡或严重的母体并发症，如子宫切除、子痫抽搐，会阴三度或四度裂伤。围产儿不良结局包括Apgar评分5分钟<7分、MAS、新生儿黄疸(定义为至少需要实施光疗而不是简单的口服药物治疗)、入NICU、死产、早期新生儿死亡。
4. 统计学方法：所有数据应用 SPSS 19.0统计软件进行分析。采用卡方检验比较不同处理组的母儿特征差异，Logistic回归分析评估不同处理组的妊娠结局差异，诱导分娩组为参照组(WHO指南推荐)，计算粗优势比(OR)及95%可信区间(95% CI)；调整潜在混杂因素(表1中列出的全部因素)，计算校正优势比(AOR)及95%可信区间(95% CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.孕妇一般情况分析：本研究延期妊娠发生率为7.61%(1 383/18 168)，最终纳入研究的1 371例孕妇中，53.03% (727/1 371)的孕妇为诱导分娩，13.20%(181/1 371)的孕妇选择剖宫产，33.77 %(463/1 371)孕妇为期待妊娠。按孕妇年龄、孕期增重、住院费用及新生儿性别、出生体重等因素进行比较，三组孕妇除孕妇年龄和孕期增重因素无统计学差异(P>0.05)外，其余因素均存在统计学差异(P<0.05)。见表1。
2. 三组母体不良结局比较：诱导分娩组、选择剖宫产组和期待妊娠组的产后出血率分别为4.81%、8.29%、4.31%，诱导分娩组和期待妊娠组均低于选择剖宫产组(P<0.05)。与诱导分娩组相比，选择剖宫产组产后出血风险升高(aOR=4.62；95%CI：1.16～18.41)。产后住院>7 d的比例在诱导分娩组、选择剖宫产组和期待妊娠组中分别为1.65%，1.66%，1.73%，三组比较，差异无统计学意义。诱导分娩组和期待妊娠组的剖宫产率分别为21.05%和19.44%，期待妊娠组剖宫产风险较低(aOR=0.81；95%CI：0.67～0.93)。各组中均未发现子宫破裂病例。仅期待妊娠组有1例入ICU。见表2。
3.三组新生儿不良结局比较：以诱导分娩为参照组，选择剖宫产组的新生儿黄疸发生风险增加(aOR=2.73；95%CI：1.41～5.29)。Apgar评分、MAS、入NICU等因素三组比较，差异无统计学意义。各组均无死产，诱导分娩组有1例新生儿死亡。见表3。
表1 三种不同处理组中母儿特征[例(%)]
变量诱导分娩组(n=727)选择剖宫产组(n=181)期待妊娠组(n=463)母体特征年龄(岁)30.40±3.1829.70±3.0029.50±3.02 <202(0.28)0(0)2(0.43) 20～34641(88.17)139(76.80)409(88.34) 35～3966(9.08)38(20.99)43(9.29) 40～4918(2.48)4(2.21)9(1.94)孕期增重(kg) ≤17.5492(67.68)116(64.09)310(66.95) >17.5235(32.32)65(35.91)153(33.05)产次∗ 初产574(78.95)138(76.24)327(70.63) 经产153(21.05)43(23.76)136(29.37)住院费用(元)∗ <5 000130(17.88)4(2.21)116(25.05) 5 000～10 000489(67.26)122(67.40)280(60.48) >10 000108(14.86)55(30.39)67(14.47)新生儿特征性别∗ 男367(50.48)93(51.38)195(42.12) 女360(49.52)88(48.62)268(57.88)出生体重(g)∗ <2 5001(0.14)3(1.66)0(0) 2 500～4 000590(81.16)117(64.64)389(84.02) >4 000136(18.71)61(33.70)74(15.98)
注：三组比较，* P<0.05
表2 三种不同处理组中母体不良结局
母体不良结局例(%)OR(95%CI)AOR(95%CI)产后出血诱导分娩组35(4.81)11选择剖宫产组∗15(8.29)5.07(1.23,20.97)4.62(1.16,18.41)期待妊娠组20(4.31)1.00(0.68,1.37)0.97(0.71,1.32)子宫破裂诱导分娩组 0(0)11选择剖宫产组 0(0)--期待妊娠组 0(0)--入ICU诱导分娩组 0(0)--选择剖宫产组 0(0)--期待妊娠组 1(0.22)--产后住院>7 d诱导分娩组12(1.65)11选择剖宫产组 3(1.66)0.45(0.12,1.61)0.46(0.13,1.58)期待妊娠组 8(1.73)0.96(0.39,2.36)0.96(0.39,2.32)严重母体并发症诱导分娩组16(2.20)11选择剖宫产组 4(2.21)1.00(0.33,3.02)1.00(0.34,2.94)期待妊娠组16(3.46)0.64(0.32,1.29)0.65(0.33,1.28)剖宫产率诱导分娩组153(21.05)11期待妊娠组∗90(19.44)0.84(0.58,0.94)0.81(0.67,0.93)
注：与诱导分娩组比较，*P<0.05
表3 三种不同处理中新生儿不良结局
新生儿不良结局例(%)OR(95%CI)AOR(95%CI)5分钟Apgar评分<7诱导分娩组 7(0.96)11选择剖宫产组 1(0.55)1.74(0.21,14.26)1.74(0.22,14.02)期待妊娠组 3(0.65)1.49(0.38,5.78)1.48(0.39,5.70)MAS诱导分娩组 2(0.28)11选择剖宫产组 0(0)--期待妊娠组 2(0.43)0.64(0.09,4.54)0.64(0.09,4.51)新生儿黄疸诱导分娩组108(14.86)11选择剖宫产组∗ 9(4.97)2.99(1.49,6.01)2.73(1.41,5.29)期待妊娠组52(11.23)1.32(0.93,1.88)1.28(0.94,1.75)入NICU诱导分娩组30(4.13)11选择剖宫产组 1(0.55)7.47(1.01,55.13)7.21(0.99,52.54)期待妊娠组20(4.32)0.96(0.54,1.70)0.96(0.55,1.67)早期新生儿死亡诱导分娩组 1(0.14)--选择剖宫产组 0(0)--选择剖宫产组 0(0)--死产诱导分娩组 0(0)--选择剖宫产组 0(0)--选择剖宫产组 0(0)--
注：与诱导分娩组比较，*P<0.05
讨论
过期妊娠(post term pregnancy，PTP)WHO定义为从末次月经开始，孕周持续294 d或更长，也就是孕42周及以上[5]。妊娠40周以后胎盘功能逐渐下降，42周以后明显下降，因此，在延期妊娠期间(41～41+6周)，即应考虑终止妊娠，尽量避免过期妊娠[6]。延期妊娠原因不明，已经确认的原因有无脑儿，胎儿肾上腺发育不全，胎盘硫酸盐化缺乏等。高危因素包括初产，孕妇年龄过大，肥胖，遗传性，既往过期妊娠史和男胎[7-9]。既往研究主要集中在延期妊娠会增加围产儿并发症发生风险，如胎儿死亡，胎粪吸入综合征，脐带并发症，窒息，肺炎，脓毒血症，抽搐，肩难产，产伤，末梢神经损伤和新生儿脑病等[10]。近年来，肥胖和早期代谢综合征也引起重视[11]，以及母体并发症主要是感染，产后出血，头盆不称，难产，紧急剖宫产和宫颈裂伤等[12]。由于延期妊娠存在上述风险，诱导分娩成为推荐方案，但诱导分娩是否优于期待妊娠，多数研究的样本量较小[13]，尚无法验证。
延期妊娠的发生率在全球范围从3%到12% [14]不等，本研究的延期妊娠发生率为7.6%。延期妊娠发生率受核实孕周的精确程度和是否在41周前选择诱导分娩等因素所影响。孕周评估不精确可能导致延期妊娠的过度评估，从而影响分析结果。孕周评估是由本院有资质的产科医生来评估，方法包括末次月经的计算及超声检查，使孕周不精确的影响最小化。
产后出血定义通常为剖宫产后出血≥1 000 ml，经阴分娩产后出血≥500 ml。本研究中，只分析严重的产后出血，即不论哪种分娩方式，只要阴道流血大于1 000 ml或即使不足1 000 ml，但经评估后需进行输血治疗的病例算为严重产后出血。该指标在选择剖宫产组中较高，考虑可能由于剖宫产本身血管断裂的数量较多，创伤较大，加上手术的并发症等均可引起较多出血。。说明延期妊娠采取诱导分娩或期待妊娠在严重产后出血方面优于选择性剖宫产。而在入ICU方面，只有期待妊娠组出现1例入ICU病例，系因产时出现严重心率失常，追问病史，既往并无相关系统疾病，其余组均未发生。关于产后住院>7 d方面，本院不论分娩方式如何，平均住院天数为3～5 d。大于7 d的原因有产褥感染，子宫或腹壁切口愈合不良，静脉栓塞，轻度肠梗阻，急性阑尾炎等。结果证明，不论对于诱导分娩，期待妊娠还是选择性剖宫产，在延长住院天数方面无明显差异。关于剖宫产率方面，诱导分娩组的剖宫产率高于期待妊娠组(21.05% vs.19.44%)，且差异有统计学意义，说明期待妊娠的剖宫产率比诱导分娩组更低。
本研究对于新生儿不良结局的比较中，显示选择性剖宫产较之诱导分娩，增加了新生儿黄疸及入NICU发生率。大量国外学者的研究显示诱导分娩组具有更低的新生儿死亡率，几乎没有MAS[15-16]。本研究显示，选择剖宫产组中未发现MAS病例，期待妊娠组和诱导分娩组的MAS发生率分别为0.43%和0.28%，两组无统计学差异。既往研究中，围产儿死亡报道很少，本研究诱导分娩组有一例早期新生儿死亡(追踪原因为遗传代谢病)，其余各组中无围产儿死亡病例发生。估计是样本量不足导致，今后可采用更大样本、多中心研究，以期得到有价值的研究结果。
关于诱导分娩的最佳时间或最佳的产前监管方法还没有达成共识，查阅各大指南(Norwegian Directorate of Health)[17]，均建议诱导分娩在41～42周进行。
尽管本研究消除了部分混杂因素的影响，但是仍然存在以下问题，分娩情况不同可能影响妊娠结局，如使用药物的品种和诱导分娩宫颈成熟的方法等常规管理，催产素增加方案，产程图的应用，电子胎心监护和无痛分娩率，这些方面并没有详细资料记录，因此不能调整这些因素对结局的影响。另外，产妇分娩时的感受是由个性、复杂的生活事件及相关的母儿结局构成[18]，妇女的焦虑和担忧会增加41周以后的分娩。有研究认为大部分妇女对诱导分娩表示满意[19]。但也有研究显示，诱导分娩不管结果如何，都增加了消极的分娩体验。如诱导分娩导致了更加紧张的分娩过程。缺乏相应知识的妇女，在诱导分娩过程中不能做出有依据的决定[20]。并且，过期妊娠妇女总感觉自己像一个病人，会期望早点终止妊娠，去避免被周围的亲朋好友指指点点[21]。因此，下一步研究可关注过期妊娠妇女的心理感受问题。
综上所述，本研究与诱导分娩比较发现，选择性剖宫产增加了产后出血和新生儿黄疸发生风险，期待妊娠可以降低剖宫产率。选择性剖宫产不应被作为延期妊娠妇女的推荐方式。由于目前可用证据有限，在诱导分娩和期待妊娠的选择方面，仍应该审慎思考。
1 WHO.World Health Organization recommendations for induction of Labour 2011. http://apps.who.int//iris/handle/10665/44531.
2 Vogel JP,Souza JP,Gülmezoglu AM.Patterns and outcomes of induction of labour in Africa and Asia:a secondary analysis of the WHO global survey on maternal and neonatal health.PLoS One,2013,8:e65612.
3 Vayssière C,Haumonte JB,Chantry A,et al.Prolonged and post-term pregnancies:guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF).Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013;169:10-16.
4 Paterson-Brown S.Should doctors perform an elective caesarean section on request? BMJ.1998,317:462-465.
5 World Health Organization.ICD-10:International statistical classification of diseases and related health problems,10th revision.Geneva:WHO,2004.
6 谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:62-63.
7 Olesen AW,Westergaard JG,Olsen J.Perinatal and maternal complications related to postterm delivery:a national register-based study,1978-1993. Am J Obstet Gynecol,2003,189:222-227.
8 Olesen AW,Westergaard JG,Olsen J.Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy.The Danish Birth Cohort 1998-2001. Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85:1338-1341.
9 Oberg AS,Frisell T,Svensson AC,et al.Maternal and foetal genetic contributions to postterm birth:familial clustering in a population-based sample of 475,429 Swedish births.Am J Epidemiol,2013,177:531-537.
10 赵丽琴,郭遂群,林莉.延期妊娠对羊水过少患者妊娠结局的影响.实用妇产科杂志，2013,29:454-456.
11 Beltrand J,Soboleva TK,Shorten PR,et al.Post-term birth is associated with greater risk of obesity in adolescent males.J Pediatr,2012,160:769-773.
12 Olesen AW,Westergaard JG,Olsen J.Perinatal and maternal complications related to postterm delivery:a national register-based study,1978-1993. Am J Obstet Gynecol,2003,189:222-227.
13 Wennerholm UB,Hagberg H,Brorsson B,Bergh C.Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy:is there sufficient evidence for a change in clinical practice?.Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88:6-17.
14 Norwitz ER,Snegovskikh VV,Caughey AB.Prolonged pregnancy:when should we intervene?.Clin Obstet Gynecol,2007,50:547-557.
15 Wood S,Cooper S,Ross S.Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review and meta-analysis of trials in women with intact membranes.BJOG,2014,121:674-685.
16 Mishanina E,Rogozinska E,Thatthi T,et al.Use of labour induction and risk of cesarean delivery:a systematic review and meta-analysis.CMAJ,2014,186:665-673.
17 ACOG Practice Bulletin No.146. Management of late-term and postterm pregnancies.Obstet Gynecol,2014,124:390-396.
18 Hildingsson I,Karlstrom A,Nystedt A.Women′s experiences of induction of labour - findings from a Swedish regional study.Aust N Z J Obstet Gynaecol,2011,51:151-157.
19 Ezeanochie M,Olagbuji B,Ande A.Women′s concerns and satisfaction with induced labour at term in a Nigerian population.Niger Postgrad Med J,2013,20:1-4.
20 Moore J,Kane Low L,Titler M,et al.Moving toward patient-centered care:Women′s decisions,perceptions and experiences of the induction of labor process.Birth,2014,41:138-146.
21 Maimburg RD.Women′s experience of post-term pregnancy.The Practising Midwife,2016,19:21.