表1 不同患者术前抗结核治疗时间、术中盆腔粘连及出血情况
患者类别例数术前抗结核治疗时间(个月)是否达到预期手术目的术中出血(ml) 腹腔粘连情况不孕症1312～23是5～50疏松膜状粘连为主,子宫轻度充血盆腔包块22未达到,只清除结核灶400严重致密粘连,盆腔充血严重盆腔包块56～7是200～300盆腔粘连广泛,疏松和致密兼有,子宫充血严重盆腔包块10>12是100盆腔疏松粘连,子宫轻度冲虚盆腔积液114,积液未控制患者要求只切除病灶100盆腔广泛充血粘连带
·妇儿临床·
近年来，随着多耐药结核的发生、艾滋病的流行和辅助生育技术的发展，女性生殖器结核发病率呈上升趋势。生殖器结核多见于20～40岁的育龄期妇女，其治疗方法首选抗结核药物治疗，对于药物治疗效果不佳或有生育要求的妇女必要时手术治疗。本文回顾性分析2012年—2017年河北省胸科医院妇产科行盆腔手术的31例患者的术前抗结核治疗时间、术中情况和治疗效果，以寻求手术在生殖器结核治疗中的价值和意义。
1.临床资料:2012年1月至2017年12月河北省胸科医院共收治生殖器结核患者236例，其中行盆腔手术治疗31例，其中13例不孕患者，17例盆腔包块和1例盆腔包裹积液，患者年龄13～53岁。入院前腹腔镜诊断8例、宫腔镜诊断5例、开腹探查诊断5例、腹腔穿刺诊断1例、临床诊断12例，术前抗结核药物应用时间1～23个月。
2.术前准备：术前全面评估，详细询问病史、全面查体、常规化验、肿瘤标记物、盆腔彩超、肺部CT，备皮、肠道准备。
3.术前抗结核药物应用的时间：13例不孕患者术前应用抗结核药物12～23个月；17例盆腔包块和1例盆腔包裹积液用药1～15个月。
1.手术情况：13例不孕患者，因盆腔包块或低回声手术治疗，其中10例行腹腔镜下切除双侧输卵管+宫腔镜下粘连分离术，3例行开腹输卵管切除+宫腔镜检查。3例开腹患者中1例盆腔包块直径7 cm，曾行开关腹手术；1例2次腹腔镜手术史；1例1次腹腔镜手术史，因盆腔粘连重中转开腹。
17例盆腔包块和1例包裹积液全部开腹手术。其中 9例切除双侧输卵管；5例切除子宫+双侧输卵管，切除原因为合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜复杂性增生等；1例切除双侧输卵管+一侧卵巢；2例盆腔包块和1例盆腔包裹积液患者只切除了盆腔结核病灶。所有患者均行盆腔粘连松解术。13例不孕症患者全部行盆腔粘连松解+双侧输卵管切除+宫腔镜检查术。因此，31例患者中共有28例患者盆腔手术时切除了输卵管。
2.术中情况：13例不孕患者术前抗结核治疗12～23个月，平均(15.6±3.5)个月，术中见淡黄色腹水20～50 ml,大网膜、腹壁及肠管间有散在粘连，子宫表面充血，盆腔内多有广泛膜状粘连(见图1)，输卵管多呈串珠样改变，输卵管、卵巢与子宫、肠管及盆壁之间有轻重不同的粘连，输卵管伞端多消失，输卵管浆膜下有时可见钙化的白色结节。术中出血5～50 ml不等。
17例盆腔包块和1例盆腔包裹积液患者，术前抗结核药物治疗1～15个月，平均(6.4±4.2)个月，所有患者腹膜、肠管、大网膜、子宫及膀胱之间可见广泛致密粘连、量多少不等的腹水，子宫、输卵管表面充血水肿,浆膜面组织毛糙，可见纤维素渗出物附着(见图2)；部分患者盆腔内可见散在的灰白色粟粒样结节,多数患者输卵管失去正常形态与卵巢、阔韧带后叶致密粘连,卵巢不易暴露(见图3)。手术分离粘连的过程中，部分患者可见结核性脓液或干酪样物质流出。其中2例抗结核药物治疗少于2个月的患者，术中见盆腔充血、粘连严重，子宫直肠窝封闭，分离粘连过程困难，术中出血较多，只清除了结核病灶，未切除输卵管。5例术前规范应用抗结核药物治疗时间半年以上者，粘连明显减轻，但是子宫表面充血严重，分离较容易。10例抗结核药物治疗1年以上者，子宫、卵巢及输卵管之间的粘连为膜状粘连带，与肠管、大网膜之间粘连带疏松，容易分离,术中出血较少。1例盆腔包裹积液者，术前抗结核治疗14月，盆腔内可见大量淡黄色腹水和广泛充血的宽大粘连带患者，强烈要求保留输卵管，只清除了盆腔结核病灶，术中出血较少。
3.组织病理：可见输卵管增生性结核、肉芽肿病变、干酪坏死型结核、凝固性病变伴坏死，子宫内膜肉芽肿，双侧输卵管结核伴钙化、慢性输卵管炎、纤维组织增生及输卵管子宫内膜异位症等病理表现。31例患者中15例因盆腔包块输卵管切除术者，输卵管病理回报显示干酪坏死型结核、凝固性病变伴坏死等，病理结核阳性率达100%。13例不孕症切除双侧输卵管者，输卵管病理肉芽肿病变5例，1例伴有子宫内膜肉芽肿，其余8例为慢性输卵管炎，病理结核阳性率38.5%。
4.术后治疗：所有患者根据术中情况和手术病理，术后继续应用抗结核药物治疗6～18个月不等。
5.结局(见表1)：13例不孕患者，术后附件区低回声全部消失，4例已经停药，2例经IVF-ET妊娠后分娩，1例手术后离异，1例失访。其中1例术前口服抗结核药物2年，盆腔内包块直径约7 cm且持续存在，行IVF-ET失败3次，此次手术切除双侧输卵管，彻底清除盆腔结核病灶，术后病提示干酪坏死型结核，再次应用抗结核药物18个月，停药半年后行IVF-ET成功，现已分娩1女婴。1例7年前患结核性腹膜炎，治疗1年，双侧附件低回声0.9 cm持续存在，CA125波动在53～130 mU/L之间，行宫腹腔镜联合手术，切除双侧输卵管，术后病理输卵管和子宫内膜均为肉芽肿病变，现CA125降至正常，现停药备孕。1例宫腔镜确诊宫颈结核后口服抗结核药物治疗23个月，附件区低回声包块持续存在，行宫腹腔镜联合手术，切除双侧输卵管，术后输卵管病理提示肉芽肿。其余10例病理为慢性输卵管炎,其中2例伴有输卵管子宫内膜异位症，其中1例术后继续治疗半年经IVF-ET妊娠后分娩。
17例盆腔包块患者中,15例手术切除双侧输卵管，术后彻底治愈；2例盆腔包块和1例盆腔包裹积液，术中未切除输卵管，术后盆腔包块和包裹积液重新出现同术前，此3例患者继续应用抗结核药物术后10个月盆腔病变开始好转，1年后超声见双侧附件区变为0.6～0.9 cm低回声，但是低回声持续存在，继续抗结核治疗2年停药，目前定期复查，病情稳定。
总之，31患者中28例盆腔手术时切除输卵管的患者术后均治愈，其中3例未切除输卵管者，术后附件区遗留低回声。
女性生殖器结核首选药物治疗，抗结核药物对90%的患者有效，药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。目前无专门针对女性生殖器结核的治疗方案，一般国内推荐疗程不少于12个月，以治疗18至24个月为宜[1]，强化期2个月，应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合治疗。由于抗结核药物治疗效果良好，很少有生殖器结核需要手术治疗[2]。文献报道，对于药物治疗无效的盆腔包裹积液、输卵管卵巢脓肿或输卵管积脓，可以按照美国胸科协会推荐的方案抗结核药物治疗后，再进行手术可以获得更好的结果[2-3]。本研究的31例手术患者中，28例术中切除双侧输卵管的患者均达到了治愈疾病的目的，说明对于有适应症的患者抗结核治疗后进行手术治疗效果良好。
表1 不同患者术前抗结核治疗时间、术中盆腔粘连及出血情况
患者类别例数术前抗结核治疗时间(个月)是否达到预期手术目的术中出血(ml) 腹腔粘连情况不孕症1312～23是5～50疏松膜状粘连为主,子宫轻度充血盆腔包块22未达到,只清除结核灶400严重致密粘连,盆腔充血严重盆腔包块56～7是200～300盆腔粘连广泛,疏松和致密兼有,子宫充血严重盆腔包块10>12是100盆腔疏松粘连,子宫轻度冲虚盆腔积液114,积液未控制患者要求只切除病灶100盆腔广泛充血粘连带
文献报道，生殖器结核会发生不同程度的盆腹腔粘连及肝周围粘连(Fitz-Hugh-Curtis综合症)[4]。31例手术中发现生殖器结核患者均存在轻重不同的粘连，并且这种粘连会随着抗结核药物治疗时间的延长而减轻。抗结核治疗少于2个月的患者，由于盆腔粘连重，不但操作困难而且术中出血较多(见表1)，手术难以达到切除输卵管的目的。术前抗结核治疗1年以上者，粘连变得相对疏松，手术操作容易、术中出血较少，可以达到预期手术的目的。有学者研究了腹腔镜技术在结核和非生殖器结核患者并发症的发生率分别为31%和4%，无法进入盆腔的发生率分别为10.3%、1.3%，大出血分别为2.3%、0%，腹膜炎分别为8%、1.8%。粘连如果发生在血管处，行粘连松解术有引起大出血和结核爆发的风险[5]。因此，提示生殖器结核手术时，应注意选择抗结核治疗后的手术时机和手术方式。本研究总结31例手术患者的术中情况，建议对于明确诊断的患者至少抗结核治疗6个月以上才可手术，对于病情重和不孕症的患者抗结核治疗12个月后方可手术，术前要考虑前抗结核药物治疗时间对盆腔粘连的影响，术中注意防止盆腔粘连带来的并发症，手术方案应采取个体化方案。
女性生殖器结核是一种结核菌感染所致的炎性疾病，其最常见的病变部位是输卵管，输卵管结核的发生率为90%～100%[6]。本研究中31例手术患者28例术中切除双侧输卵管，术后结核治愈，3例只清除病灶未切除输卵管者，术后盆腔包块或盆腔包裹积液再次形成，抗结核药物治疗2年后，附件区依然有低回声，考虑是输卵管结核所致的炎性改变。15例因盆腔包块输卵管切除术者，输卵管病理表现为干酪坏死型结核、凝固性病变伴坏死等，病理结核阳性率达100%。这些均说明输卵管是生殖器结核最易受累及的部位，切除输卵管可以切除病灶，从而达到根治生殖器结核的目的。研究中输卵管病理证实所有输卵管存在结核或慢性炎性病变，而2例输卵管子宫内膜异位症，分析其原因可能与结核破坏输卵管后造成的管腔堵塞有关[7]。因此，如果想彻底治疗生殖器结核，在手术治疗时应该切除双侧输卵管。
女性生殖器结核主要临床表现为慢性盆腔炎、月经异常和不孕[8]，国外有研究发现，宫腔镜下形态修复和腹腔镜切除双侧输卵管，可提高妊娠率改善妊娠结局。本研究中13例不孕症患者均有生育要求，尽管抗结核治疗12至23个月，因附件区低回声或包块行腹腔镜切除双侧输卵管的同时宫腔镜取子宫内膜活检，结果病理证实输卵管结核活动性病变5例，1例伴有子宫内膜肉芽肿，阳性率达38.5%，其余8例输卵管病理均提示慢性输卵管炎，所有患者宫腔内均可见轻重不同的粘连，分析其原因可能和抗结核药物应用不规范，早期未进行强化治疗有关。如果这些患者不切除输卵管，直接行IVF-ET，不但妊娠成功率低，恐怕还可能引起结核的爆发，发生不良妊娠结局。有学者建议对于慢性输卵管炎、输卵管积水患者，因为输卵管内存在炎性因子，在行IVF-ET前，应切除双侧输卵管，基于上述两点，笔者建议结核性不孕患者IVF-ET前应常规做宫腔镜检查，评价子宫内膜情况，对于附件区存在低回声或盆腔包块的患者，应积极行腹腔镜或开腹手术切除输卵管及盆腔内包块。
国内有关女性生殖器结核的研究较少，关于其手术治疗的研究更是少见。本研究中的患者手术后仍需进行长期随访，以关注其生育及远期预后。
图1 盆腔粘连
图2 纤维粘连带
图3 盆腔包块-输卵管异常
1 唐神结,高文，主编.临床结核病学.第1版，北京：人民卫生出版社,2011:472-477.
2 Sharma JB.Tuberculosis and obstetric and gynecological practice.Progress inobstetric and gynaecology,2008,18:395-427.
3 American Thoracic Society.Centers forDisease Control and Prevention,Prevention/Infectious Diseases Society of America.Controlling tuberculosis in United States.Am J Respir Crit Care Med,2005,172:1169-1227.
4 Sharma JB,Roy KK,Gupta N,etal.High prevalence of Fitz-Hugh-Curtis Syndrome in genital tuberculosis.Gynecol Obstet,2007,99:62-63.
5 Sharma JB,Mohanraj P,Roy KK,et al.Increased complicationrates associated with laparoscopic surgery among patients with genital tuberculosis.Gynecol Obstet,2010,109:242-244.
6 谢幸,苟文丽，主编.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社,2015:264-268.
7 Sharma JB,Goyal M,Kumar S,et al.Concomitant female genital tuberculosis and endometriosis.Tuberc,2017,64:173-177.
8 Neelam B,Mohanlal S,Namita K.Genital tuberculosis and its consequences on subsequent fertility.Obstet Gynecol India,2005,55:534-537