·妇儿临床·

重复经颅磁刺激联合盐酸帕罗西汀治疗产后抑郁的效果分析

王祯 蒋天梅 李德波 苏梅红 罗春妮

【摘要】 目的 分析重复经颅磁刺激(rTMS)联合盐酸帕罗西汀治疗产后抑郁的效果。 方法 选取本院2017年1月—2017年12月收治的产后抑郁患者50例作为观察对象。产后抑郁采用《美国精神疾病诊断和统计手册(第四版)》中产后抑郁的诊断标准。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各25例。观察组给予盐酸帕罗西汀联合rTMS真刺激治疗，对照组给予盐酸帕罗西汀联合rTMS假刺激治疗，两组的盐酸帕罗西汀用量均为20 mg/d，两组均治疗6周。比较两组治疗前、治疗后1周、2周、4周、6周时的产后抑郁症状(EPDS量表)；比较两组治疗前后的孕酮(P)、雌二醇(E2)水平、治疗效果和不良反应发生情况。 结果 治疗2、4、6周后，观察组EPDS评分均明显低于对照组(P<0.05)；治疗后，观察组P和E2水平均明显高于对照组(P<0.05)；观察组治疗总有效率为96.0%，明显高于对照组的72.0%(P<0.05)；观察组不良反应发生率为24.0%，与对照组的36.0%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 盐酸帕罗西汀联合rTMS能够显著改善产后抑郁患者的抑郁状态，提高患者的雌激素水平，提高疗效，且未增加不良反应发生率。

【关键词】 重复经颅磁刺激； 盐酸帕罗西汀； 产后抑郁

作者单位：545000柳州，广西壮族自治区脑科医院妇产科(王祯，蒋天梅，苏梅红，罗春妮)；广西壮族自治区脑科医院精神科(李德波)

产后抑郁患者临床表现为情绪低落、对生活失去信心、自我评价低等，严重者会出现自杀行为，同时可能会对孩子造成器质性危害，严重影响母婴的健康，因此需要及时有效的治疗。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一种无痛、无创伤的治疗手段，广泛用于治疗焦虑、抑郁、双向情感障碍等精神类疾病。盐酸帕罗西汀适用于治疗各种类型的抑郁症，临床应用广泛。诸多研究表明rTMS与盐酸帕罗西汀联合使用治疗难治性抑郁、伴焦虑症状抑郁的效果均较好[1-2]，但目前国内关于其在产后抑郁中的治疗效果的研究仅有一篇[3]。本研究进一步分析rTMS联合盐酸帕罗西汀治疗产后抑郁的效果。

对象与方法

一、研究对象

本院2017年1月—2017年12月收治的产后抑郁患者50例作为观察对象。纳入标准：符合美国精神疾病诊断和统计手册(第四版)》中产后抑郁的诊断标准。排除标准：继发性抑郁障碍患者；创伤后应激障碍患者；神经衰弱患者；合并其他精神疾病者；合并严重躯体疾病者；依从性差者。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组研究对象的一般资料见表1。

表1 两组研究对象的一般资料比较
Table 1 Comparison of characteristics between the two groups

GroupNAgeDiseaseduration(month)EducationJuniorhighschoolandbelowHighschoolBachelordegreeoraboveObservation2531.4±2.25.9±2.68116Control2531.4±2.35.7±2.47108

二、方法

1.治疗方法：对照组给予rTMS假刺激联合盐酸帕罗西汀治疗。rTMS治疗仪为武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产，在进行假刺激时，将中线圈与头皮垂直放置，刺激部位为右侧前额叶背外侧，频率为1 Hz，运动阈值为100% MT，每串50 s，间隔5 s，每次20 min，每周治疗5天[4]。盐酸帕罗西汀片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106，20 mg)每次20 mg，每天1次。观察组给予rTMS联合盐酸帕罗西汀片治疗。盐酸帕罗西汀片的用量与对照组完全一致。rTMS的参数和刺激部位与对照组相同，将线圈与头皮平行放置。两组治疗时间均为6周。患者接受的是真刺激或假刺激对患者和疗效评估人员均严格保密。

2.观察指标:①采用爱丁堡产后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale， EPDS)评价两组治疗前、治疗后1周、2周、4周、6周时的产后抑郁症状，EPDS量表共有10个项目，涉及心境、自责、乐趣、恐惧、焦虑、应付能力、失眠、悲伤、哭泣和自伤，每个项目得分范围为0～3分，总分为各项目得分之和，总分范围0～30分，总分≥13分者诊断为产后抑郁；②比较两组治疗前后的孕酮(P)和雌二醇(E2)水平，两组均在月经第2～4天检测P和E2水平；③比较两组的治疗效果，EPDS量表减分率>90%为显效，减分率70%～90%为有效，减分率<70%为无效；减分率=(治疗前EPDS得分-治疗后EPDS得分)/治疗前EPDS得分×100%；④统计两组的不良反应发生情况。

3.统计学方法:采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，重复测量资料采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组治疗前后EPDS量表评分比较

治疗前，两组EPDS量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2、4、6周后，两组EPDS量表评分均明显降低，且观察组各时间点EPDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

二、两组治疗前后P和E2水平比较

治疗前，两组P和E2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组P和E2水平均明显升高，且观察组P和E2水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

三、两组的治疗效果比较

观察组治疗总有效率为96.0%(24/25)，明显高于对照组的72.0%(18/25)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

四、两组的不良反应发生情况比较

观察组不良反应发生率为24.0%，与对照组的36.0%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表2 两组治疗前后EPDS量表评分比较分)
Table 2 Comparison of EPDS score before and after treatment between the two groups score)

GroupnBeforetreatmentAftertreatment1week2weeks4weeks6weeksObservation2518.5±5.415.8±4.3#13.6±3.6∗#11.5±3.2∗#8.4±2.5∗#Control2518.4±5.216.5±4.215.7±4.0#14.3±3.6#12.6±2.6#

*Compared with control group, P<0. 05; #Comparisons at different time points in the group,P<0. 05

表3 两组治疗前后P和E2水平比较
Table 3 Comparison of P and E2 levels before and after treatment between the two groups

GroupNP(ng/mL)BeforetreatmentAftertreatmentE2(pmol/L)BeforetreatmentAftertreatmentObservation253.5±1.36.6±2.3∗#184.5±89.5390.6±96.6∗#Controlgroup253.4±1.34.6±1.4#170.6±90.5260.5±93.6#

*Compared with control group(P and E2), P< 0. 05; # Comparisons at different time points in the group(P and E2), P< 0. 05

表4 两组的治疗效果比较[n(%)]
Table 4 Comparison of therapeutic effects between two groups [n(%)]

GroupnMarkedlyeffectiveeffectiveinvalidTotaleffectiveObservation2519(76.0)5(20.0)1(4.0) 24(96.0)∗Control2510(40.0)8(32.0)7(28.0)18(72.0)

*Compared with control group,P < 0. 05

表5 两组的不良反应发生情况比较[n(%)]
Table 5 Comparison of adverse outcomes between the two groups [n(%)]

GroupnNauseaDiarrheaHeadacheTotalObservation252(8.0) 1(4.0) 3(12.0)6(24.0)Control253(12.0)4(16.0)2(8.0) 9(36.0)

讨 论

产后抑郁是产妇常见的心理障碍性疾病， 是指女性在产褥期出现的明显的抑郁症状或典型的抑郁发作，中国发病率为11.4%～17.9%[5]，典型的产后抑郁症在产后6周左右发病，可能在产后3～6个月自行恢复，但严重者可持续1～2年，患者常表现为抑郁、沮丧、哭泣等，严重影响产妇的身心健康，甚至会对新生儿产生不利影响，因此需要积极防治。产后抑郁与多种因素相关，如内分泌因素、遗传因素、躯体疾病、社会心理因素等。在妊娠分娩的过程中，产妇的内分泌环境发生了较大的变化，激素水平的剧烈变化是产后抑郁发生的基础。

盐酸帕罗西汀是新型的5-羟色胺再摄取阻滞剂类抗抑郁药物，与传统的三环类、单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药物比较，其选择性更强，不良反应更少。帕罗西汀可以使突触间隙中的5-羟色胺浓度升高，并增强中枢5-羟色胺神经功能，从而改善抑郁症状。但单独使用盐酸帕罗西汀治疗抑郁的效果不理想[6]。rTMS可通过改变刺激频率达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。高频率、高强度rTMS可以产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经产生异常兴奋，而低频率刺激的作用则刚好相反[7-11]。目前该技术已经广泛应用于儿科、神经心理科、康复科等多个科室，对抑郁症、睡眠障碍患者的治疗效果尤其显著[12-15]。

本次研究将盐酸帕罗西汀联合rTMS用于产后抑郁患者，结果显示观察组治疗总有效率明显高于对照组，治疗后的P和E2水平明显高于对照组，治疗后2、4、6周，EPDS量表评分均明显低于对照组。说明rTMS联合盐酸帕罗西汀可以更快地降低患者的抑郁程度，且效果显著，与在非产后抑郁患者的研究中得出的结论相似[16-18]。因为背外侧前额叶皮质与边缘结构脑区有密切的关系，在抑郁情绪的调节中发挥着重要作用，而rTMS可调节与背外侧前额叶皮质相关的脑区，该脑区可参与觉醒、情感等功能的调控；另外，适度的低频rTMS刺激能够提高脑源性神经营养因子的含量，该因子是中枢神经系统中的活性物质之一，可以改善抑郁、焦虑等情绪；rTMS还可有效改善患者的脑部血供和大脑皮层的功能，抑制神经细胞的兴奋性，增强单胺类神经递质的传导功能，同时还可调控大脑皮层的生物电功能，降低海马β1和β2肾上腺受体的功能，进而调节神经传导介质和神经肽的合成与分泌，改善抑郁[19-22]；rTMS影响P和E2水平的机制尚未明确，可能是通过与盐酸帕罗西汀发挥协同作用，经神经传导途径明显改善了患者的抑郁情绪，进而反作用于体内的雌激素水平，具体作用机制尚需进一步研究。

综上所述，rTMS联合盐酸帕罗西汀治疗产后抑郁的效果显著，可明显改善患者的雌激素水平和临床症状，且与盐酸帕罗西汀单用相比，不增加不良反应的发生率。

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Analysis of the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with Paroxetine Hydrochloride in the treatment of postpartum depression

WANG Zhen, JIANG Tianmei, LI Debo, SU Meihong, LUO Chunni. Department of Obstetrics and Gynecology, Guangxi Zhuang Autonomous Region Brain Hospital,Liuzhou, 545000

[Abstract] Objective To analyze the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with Paroxetine Hydrochloride in the treatment of postpartum depression. Methods Fifty patients with postpartum depression admitted to our hospital were selected from January 2017 to December 2017. Diagnostic criteria of postpartum depression was compliance with in the American Manual of Diagnosis and Statistics of Mental Diseases (4th edition). The objects were divided into observation group and control group with 25 cases in each by random number table method. The control group was treated with Paroxetine Combined with rTMS pseudo stimulation, while the observation group was treated with Paroxetine Combined with rTMS true stimulation. The dosage of paroxetine in both groups was 20 mg/d, and both groups were treated for 6 weeks. The postpartum depressive symptoms (EPDS scale) of two groups were compared before and after treatment, 1 weeks, 2 weeks, 4 weeks and 6 weeks after treatment and the levels of progesterone (P), estradiol (E2), treatment effect and adverse reaction were compared before and after treatment in the two groups. Results The EPDS score of the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05) after 2, 4, 6 weeks of treatment. After treatment, the level of P and E2 in the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05), and the total effective rate in the observation group was 96.0%, which was significantly higher than that in the control group(72.0%) (P<0.05), and the incidence of adverse reactions in the observation group was 24.0%, There was no significant difference between the control group and the control group (36.0%) (P>0.05). Conclusion Paroxetine hydrochloride combined with rTMS can significantly improve the depressive state of the patients with postpartum depression, improve the level of estrogen in the patients, improve the curative effect, and do not increase the adverse reaction.

[Key words] repetitive transcranial magnetic stimulation; Paroxetine Hydrochloride; postpartum depression

基金项目：国家自然科学基金(81560468)

通讯作者：蒋天梅(email:bbo1980@163.com)

(收稿日期：2018-08-27)