中国区县级妇幼保健水平综合评价研究

近年来,随着经济社会发展，中国住院分娩率总体水平不断提高[1]，孕产妇死亡率逐年下降[2-3]，妇幼健康事业取得了显著进步[4]。然而中国地域广泛，区域间发展不平衡，人口流动性大，不同地区、不同群体妇幼卫生资源及服务可及性存在差异[5-6]，妇幼保健水平亦存在差异。评价妇幼保健水平的常用指标有很多，但任一指标均难以全面、客观反映妇幼健康综合状况。开展妇幼保健水平综合评价研究是了解各地妇幼健康状况、识别妇幼保健薄弱地区及其薄弱点的有效方法。既往此类研究多以国家、省份作为评价单位[7-8]，精准度不足；或以地市、区县作为评价单位但仅限于某一地区[9-10]，覆盖面不足；未见全国范围的区县级妇幼保健综合评价研究。本研究采用2015—2017年全国妇幼卫生年报数据，旨在对全国区县级妇幼保健水平进行综合评价，并以此为依据识别出妇幼保健薄弱区县、分析其空间分布和相关指标情况。妇幼帮扶通常以区县为单位开展，本研究能为此提供参考依据。

对象与方法

一、对象

研究数据来自2015—2017年全国妇幼卫生年报。研究地区包括除新疆生产建设兵团以外的2 963个全国妇幼卫生年报区县级数据报送单位，报送单位主体上与国家区县级行政区划相一致。全国妇幼卫生年报由国家卫健委制定、国家统计局批准，汇总各辖区妇幼卫生数据，形成以区县为单位、以年为统计期的全国妇幼卫生数据集。

二、方法

1.建立妇幼保健水平综合评价指标体系：参考同类研究[11]，指标体系分层级构建。一级指标为孕产妇保健和婴幼儿保健，孕产妇保健下设孕产妇保健服务和孕产妇健康水平2个二级指标，婴幼儿保健下设婴幼儿保健服务和婴幼儿健康水平2个二级指标。一级指标和二级指标的权重均等设置(即2个一级指标的权重分别为0.5、0.5，4个二级指标的权重分别为0.25、0.25、0.25、0.25)，三级指标(具体年报指标)的选取和权重设置方案经征询各省妇幼卫生年报专家(每省1位，共31位)意见后确定。

研究最终纳入11项三级指标，其中孕产妇保健服务指标5项(分别为住院分娩率、建卡率、产前检查率、产后访视率、系统管理率，权重分别为0.0458、0.0491、0.0536、0.0502、0.0513，权重之和为0.25)、孕产妇健康水平指标1项(孕产妇死亡率，权重为0.25)、婴幼儿保健服务指标4项[分别为新生儿访视率、5岁以下儿童身高(长)体重检查率、3岁以下儿童系统管理率、7岁以下儿童健康管理率，权重分别为0.0618、0.0632、0.0645、0.0605，权重之和为0.25]、婴幼儿健康水平指标1项(5岁以下儿童死亡率，权重为0.25)。

2.数据提取与清理：自全国妇幼卫生年报数据库提取用于生成三级指标的原始变量(如生成孕产妇死亡率时，提取孕产妇死亡数和总活产数2个原始变量)。对于住院分娩率、建卡率、产前检查率、产后访视率、系统管理率、新生儿访视率、5岁以下儿童身高(长)体重检查率、3岁以下儿童系统管理率、7岁以下儿童健康管理率这9项高发生率指标，仅提取2017年相应数据。对于孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率这2项低发生率指标，同时提取2015、2016、2017年3个年份数据，分析时采用3个年份的中位发生率，以降低指标年间波动对评价结果的影响。

对于9项高发生率指标，如果某个、某几个指标缺失或明显异常(如区县住院分娩活产数大于区县总活产数)，则将该区县剔除。对于2项低发生率指标，如果2015、2016、2017年任一年份指标缺失或明显异常，则将该区县剔除。研究最终纳入2 876个区县(11个三级指标均无缺失或异常)，占全部2 963个区县的97.1%，余87个区县(2.9%)因指标缺失或异常而被剔除。

3.统计学处理：(1)综合指标计算和评价。采用加权秩和比(weighted rank-sum ratio，RSRw)法，综合纳入指标及权重计算综合指标RSRw[12-13]。计算步骤为①将各评价指标分别进行编秩，其中高优指标(数值越大越优)从小到大编秩，低优指标(数值越小越优)从大到小编秩。同一指标取值相同者编平均秩。②根据公式

计算各区县的RSRw；式中m为指标数，n为区县数，Rij为第i个区县在第j个指标上的秩次，wj为第j个指标的权重。③通过累计频数法确定RSRw的分布，拟合RSRw与概率单位Probit的回归方程，并计算出RSRw的估计值

。④根据各区县的

，结合正态分布概率单位表将全国所有区县均分为4类。第1类妇幼保健水平最优，第2类次之，第3类再次之，第4类妇幼保健水平最薄弱。

(2)薄弱区县深入分析。针对第4类区县和第4类区县中RSRw最小的100个区县(即中国妇幼保健水平最薄弱的100个区县，简称“100区县”)，描述其空间分布特征和各项指标情况。

(3)指标权重敏感性分析。在主分析中，孕产妇保健和婴幼儿保健的权重(即一级指标权重)设为0.5:0.5，为评估权重设置方案对评价结果的影响，将孕产妇保健和婴幼儿保健的权重分别设为0.7:0.3、0.9:0.1，比较基于这两种权重设置方案的评价结果与主分析结果的一致性。

采用方差分析比较正态分布数据多组间分布差异，采用SNK检验进行多重比较(4类区县间RSRw的差异性分析)。采用Pearson相关分析，评价正态分布数据间的相关性；采用Spearman相关分析，评价非正态分布数据间的相关性。采用Kappa值评价分类数据分布间的一致性。采用χ2检验评价分类变量各水平分布的一致性。统计分析使用R软件(3.4版)，显著性水平α=0.01。

结果

一、各区县妇幼保健水平排序和分类

纳入分析的2 876个区县RSRw值的范围为0.0053～0.8915，值越大反映区县妇幼保健水平越优，据此得到各区县妇幼保健水平排序的结果。概率单位Probit与RSRw的回归方程为：RSRw=0.1646Probit-0.3239(F<0.01, R2=0.993)，根据RSRw的估计值

将各区县均分为4类(排序结果未展示，分类汇总结果见表1)。方差分析显示4类区县间RSRw分布存在差异(P<0.01)，进一步使用SNK法进行多重比较，两两之间差异显著(P<0.01)，分类具有统计学上的合理性。

将分类结果与2016年国家级贫困县目录(简称“国贫县”，共680个)进行对比分析。在本研究中可查找到642个国贫县的评价(余38个因研究缺失或县名调整未能匹配，其中21个位于西藏)。642个国贫县中，属于第4类区县的最多(325个，占50.6%)，属于第3类区县(151个，占23.5%)、第2类区县(106个，占16.5%)的次之，属于第1类区县的最少(60个，占9.3%)，分布差异有统计学意义(P<0.01)。

二、妇幼保健水平第4类区县和100区县的空间分布

分城乡看，第4类区县(共719个)主要分布在农村(606个，占84.3%)，100区县仅5个分布在城市，其余95个均分布在农村；分地区[14]看，第4类区县主要分布在中西部地区(西部414个，占57.6%；中部217个，占30.2%)，100区县只分布在西部地区(92个)和中部地区(8个)，见表2。

分省看，第4类区县除北京、上海、江苏、浙江外，其余省份均有分布，分布较多的4省为贵州(74个，占10.3%)、河南(63个，占8.8%)、云南(57个，占7.9%)、新疆(56，占7.8%)。100区县则集中分布在西藏(24个)、贵州(23个)、新疆(16个)、四川(13个)、云南(9个)5省(合计85个)。

三、妇幼保健水平第4类区县和100区县指标平均水平

通过第4类区县和100区县指标平均水平与全国平均水平的比值(a/c与b/c)，比较第4类区县和100区县各项指标与全国平均水平差距的大小(见表3)。整体来看，第4类区县的各项指标均差于全国平均水平，100区县的各项指标与全国平均水平差距更大。9项保健服务指标中，第4类区县和100区县与全国平均水平最接近的均为住院分娩率(第4类区县99.6%，100区县97.0%，全国平均水平99.9%)，与全国平均水平差距最大的均为系统管理率(第4类区县83.1%，100区县74.2%，全国平均水平89.7%)。2项健康结局指标中，第4类区县、100区县的孕产妇死亡率(21.1/10万、43.9/10万)分别为全国平均水平(12.2/10万)的1.7倍和3.6倍，5岁以下儿童死亡率(7.0‰、14.2‰)分别为全国平均水平(4.8‰)的1.5倍和3.0倍。

四、指标权重敏感性分析

主分析中孕产妇保健和婴幼儿保健指标的权重为0.5：0.5，将孕产妇保健和婴幼儿保健指标的权重设为0.7：0.3后，计算出的RSRw与主分析RSRw的Pearson相关系数为0.98(P<0.01)，按主分析同样方法分为4类后与主分析分类结果的Kappa值为0.74(P<0.01)；同样方法，将孕产妇保健和婴幼儿保健的权重设为0.9：0.1后，与主分析RSRw的Pearson相关系数为0.91(P<0.01)，Kappa值为0.52(P<0.01)。

All figures in Table 3 were calculated based on National Maternal and Child Health Statistics(NMCHS)

讨论

本研究通过综合11项关键妇幼指标获得了反映区县妇幼保健水平的综合指标RSRw，并据此将全国所有区县均分为4类。分类结果与国家级贫困县目录对比分析表明，国贫县大多为妇幼保健水平薄弱区县(74%的国贫县为妇幼保健水平第4类或第3类区县)，表明区县妇幼保健水平与经济发展水平存在相关性。但国贫县中也有少部分属于第1类区县(60个)，表明区县妇幼保健水平不能简单以经济发展水平来衡量，针对区县妇幼保健水平评价，宜开展专项研究。

研究发现，第4类区县和100区县主要分布在农村和西部地区，这与农村和西部地区妇幼卫生体系建设滞后、医疗保健服务提供能力相对较弱、孕产妇保健意识相对落后等现状相吻合[15-17]。从指标水平看，本研究在第4类区县和100区县的9项保健服务指标中，住院分娩率均最接近全国平均水平，表明相比于其他指标，住院分娩率在国家系列干预项目(如“降消项目”，“农村孕产妇住院分娩补助项目”)的支撑下，改善效果明显。但本研究100区县平均住院分娩率为97.0%，其中更有24个区县低于90.0%，表明部分薄弱区县住院分娩仍有提升的空间。尽管过去30年间全国孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率大幅度下降，均已实现千年发展目标(MDGs)[18]，但本研究发现，第4类区县和100区县的孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率仍处于较高水平，通过综合措施降低孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率仍是薄弱地区妇幼保健工作的重点。

本研究对各区县妇幼保健水平进行了综合评价，避免了单一指标评价过于片面、结果不稳定的局限[19](如单纯以住院分娩率反映区县妇幼保健水平可能会高估薄弱地区的状况，单纯以孕产妇死亡率反映区县妇幼保健水平可能会受当地特殊地理环境、社会环境的影响；区县人口基数少、指标年间波动也会对单一指标评价结果造成较大影响)。本研究选用的综合评价方法为秩和比法(“加权”指各项评价指标权重不相等)，该法在国内卫生领域已得到广泛应用[20]，其原理清晰、结果易解，但该法要求纳入评价的指标不能有缺失，这也是本研究在分析时剔除指标缺失区县的原因。此外，与其他综合评价方法类似，该方法在选取评价指标、确定权重设置方案方面存在一定的主观性。为评价权重设置方案对研究结果的影响，本研究开展了针对性的敏感性分析，结果表明，孕产妇保健和婴幼儿保健指标权重在一定范围内变化时(如由0.5：0.5调整至0.7:0.3)，评价结果仍较为稳定。

综上，本研究基于11项全国妇幼卫生年报指标所反映的区县妇幼保健综合状况，将全国所有区县均分为4类，并确定了综合状况最为薄弱的100区县，为实施妇幼健康精准帮扶提供了参考依据，其效果值得进一步研究与评价。

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