弥散性血管内凝血(acute disseminated intravascular coagulation，DIC)是由多种病因引起的、以严重的凝血功能紊乱为主要特征的病理过程，产后出血、羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝等病理产科易并发DIC，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，母婴预后较差。临床研究显示，妊娠期并发症及合并症的发生率会随着孕产次和年龄的增加而升高，而且高龄经产妇在妊娠过程中发生相关并发症、合并症的风险更高[1]。随着经产妇分娩量的增加，由于生育间隔延长，导致孕产妇高龄、妊娠并发症增多，因而增加了不良妊娠结局的风险。北京地区10年间产后出血死亡的孕产妇，年龄主要是30岁以上妇女；而且，外来人口孕产妇以第二胎为主，占87.9%[2]。目前，经产妇分娩明显增加，如何减少由于产科并发症导致的孕产妇死亡是一个问题。在已知的孕产妇死因中，超过80%是可以避免的[3]。本文对本院发生的50例DIC患者进行回顾性分析，总结经产妇发生产科DIC的相关因素，以降低经产妇DIC的发生风险。
资料与方法
1.临床资料：2011年1月—2018年5月本院产科总分娩人数90 357例，其中初产妇68 767例，发生DIC者34例，作为对照组；经产妇21 590例，发生DIC者16例，作为观察组。对照组初产妇34例，其中经阴道自然分娩8例，产钳助娩4例，剖宫产22例；年龄24～46岁，孕周28～41周；产后平均出血量(3 323.2±2 587.8)ml。观察组经产妇16例，其中经阴道自然分娩7例，产钳助娩1例，剖宫产8例；年龄29～43岁,孕周31～41周,产后平均出血量(2 951.1±1 813.7)ml。两组一般资料相比较，差异无统计学意义，两组资料有可比性。高龄产妇是指生育年龄超过35岁的孕产妇[4]。
2.DIC诊断标准：患者实验室检查指标均采用中华医学会血液学分会血栓与止血组2012年制定的《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识》中DIC诊断标准[5]，同时符合以下4项即可诊断为DIC，即(1)血小板进行性下降或<100×10 9/L；(2)纤维蛋白原<1.5 g/L或进行性下降；(3)血浆纤维蛋白降解产物>20 mg/L,或 D-二聚体阳性，或3P试验阳性；(4)凝血酶原时间延长>3 s，或活化的部分凝血酶原时间延长>10 s。
3.产科DIC的临床表现：(1)出血倾向。产科DIC以子宫出血最常见，子宫出血的特征是持续性阴道流血、血不凝、无血凝块，甚至伴有尿血、皮肤淤斑、注射针眼及手术切口部位渗出血。(2)休克。DIC发生的休克与出血量不呈正相关，具有发生迅速、出现早、不易恢复的特点。(3)脏器栓塞及器官功能损害，可累及肾、心、肺、脑等，表现为器官功能衰竭。
4.治疗方法：50例患者一经诊断后立即治疗原发病，根据发生时间，产前发生者，阻断促凝物质的产生，使胎儿及胎盘组织尽快娩出；产后发生者，根据出血原因予对症治疗，选择合适的止血方式，至少开放3条静脉通道，其中1条为中心静脉，在监测凝血功能及生命体征的同时，积极进行容量复苏、输血、抗休克治疗、纠正凝血功能、抗纤溶治疗；纠正酸碱失衡及电解质紊乱；始终注意保护重要脏器功能，尤其是肾、心、肺、脑的功能；适时应用广谱抗生素预防感染等。
5.统计学处理：采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以
表示，两组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用χ2检验，检验水准为0.05，以P<0.05为差异有显著性。
结果
1.DIC发生的相关因素比较：与初产妇比较，经产妇的年龄、高龄产妇的比例、住院费用及围产儿并发症，组间差异均有统计学意义；但发生孕周、新生儿体重、产妇出血量、产妇严重并发症，组间差异均无统计学意义。见表1。
2.DIC发生率的比较：初产妇DIC的发生率为0.5‰(34/68 767)，经产妇DIC的发生率为0.7‰(16/21 590)，两组DIC发生率差异无统计学意义。
3.DIC的出血原因比较：与初产妇比较，经产妇发生DIC的出血原因构成比差异有统计学意义，虽然宫缩乏力型产后出血仍是经产妇发生DIC的主要原因，但两者差异无统计学意义；而羊水栓塞、子宫破裂比例明显升高，两者差异有统计学意义。见表2。4例羊水栓塞经产妇占3例，其中的2例经产妇均为急产(1例自然产程，1例缩宫素引产)。3例子宫破裂均为高龄经产妇，其中1例在阴道分娩了巨大儿后诊断为子宫破裂；1例为34周的剖宫产后再次妊娠者，在胎动消失前仅有轻微的上腹痛，以胎动消失为主要就诊原因，直至入院后9 h方有典型的子宫底部破裂表现，产妇告知4年前有腹腔镜宫底部子宫肌瘤剔除史；另1例使用米索前列醇促宫颈成熟，进入活跃期后仅有持续腹痛及少量阴道出血，以胎盘早剥行剖宫产术，术中发现为子宫左侧壁破裂直至宫颈。
讨论
1.经产妇的年龄对DIC发生的影响：研究表明，高龄是与产后出血致产妇死亡显著相关因素之一[6]。本院经产妇发生DIC者年龄明显高于初产妇，高龄经产妇的比例显著增加。虽然经产妇既往有阴道分娩史，骨盆及盆底肌肉相对松弛，但高龄经产妇随着本次分娩距前次分娩时间的延长，产程也逐渐延长，难产率增加；另外，经产妇妊娠及分娩期并发症比例增加，与年龄相关的疾病如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等的发生率增加，子宫肌纤维弹力下降，子宫收缩乏力，无论在分娩过程中还是剖宫产术中更易出现产后出血[7]。研究发现，高龄经产妇产后出血的发生率是年轻经产妇的6.3倍[8]，而且更易发生难治性产后出血。苏云霞等[9]发现全面放开二孩政策后，二孩生育妇女以31～40 岁年龄段最多；而且相隔10年以上再次分娩的经产妇剖宫产中更易发生相对头盆不称，加之胎儿体重增加，经产妇梗阻性难产的比例高达75%；另外，在决定经产妇剖宫产时犹豫期过长，更增加了困难手术的发生率，导致术中切口延裂、出血的发生率增加。高龄经产妇由于多孕、多产，导致前置胎盘的几率增加，妊娠期高血压疾病的增加导致胎盘早剥的几率增加，以上因素均是引起DIC的高危因素。故分娩前需对高龄经产妇进行全面评估，选择适合的分娩方式，对于阴道分娩失败可能性较大者，可适当放宽剖宫产指征，应避免由于试产过久、产程延长导致胎儿窘迫、产后出血，甚至DIC的发生。
表1 初产妇和经产妇发生DIC相关因素的比较
组别例数年龄(岁)孕周(周)产后出血量(ml)住院费用(元)新生儿体重(g)围产儿并发症[例(%)]产妇严重并发症[例(%)]高龄产妇[例(%)]初产妇3431.2±4.338.1±2.73323.3±2587.823531±8481 3254±7754(11.7)6(17.6)6(17.6)经产妇1635.8±3.8∗37.7±2.62951.2±1813.740278±1516∗3289±8407(43.7)∗5(31.2)10(62.5)∗
注：与初产妇比较，*P<0.05
表2 初产妇和经产妇发生DIC出血原因构成比的比较[例(%)]
组别例数宫缩乏力胎盘因素软产道裂伤胎盘早剥羊水栓塞子宫破裂初产妇3418(52.9)7(20.5)4(11.7)4(11.7)1(2.9)0经产妇164(25.0)2(12.5)2(12.5)2(12.5)3(18.7)∗3(18.7)∗
注：与初产妇比较，*P<0.05
2.经产妇发生DIC的围产儿并发症情况：本研究发现，发生DIC的经产妇，其围产儿并发症多于初产妇。研究表明，随着孕妇年龄的增加，围产期死亡率、死胎率、新生儿死亡率增加[10]。随着年龄的增加，与年龄有关的代谢性疾病如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等发病率增加，引起胎盘功能下降，胎儿窘迫的几率增加；高龄经产妇，随着产次的增加，大于胎龄儿甚至巨大儿增多[11]，生理机能减弱，导致子宫收缩乏力、产程延长或停滞，引起胎儿窘迫的几率增加；产程中急诊剖宫产率增加，手术难度增加，由于取头困难引起的新生儿窒息甚至产伤的几率增加；高龄经产妇由于多孕、多产，导致前置胎盘的几率增加，妊娠期高血压疾病的增加导致胎盘早剥的几率增加，导致胎儿宫内失血的几率增加，均可导致围产儿并发症增加。而以上原因也是导致经产妇发生DIC的常见原因。
3.羊水栓塞在经产妇DIC中的情况：本院50例产科DIC患者中有4例发生羊水栓塞，而经产妇占3例，其中的2例经产妇均为急产(1例自然产程，1例缩宫素引产)。羊水栓塞尽管是多种因素共同作用的结果，但是临床中滥用缩宫素、宫缩过强、急产、高龄等均是羊水栓塞的主要诱发因素[12]。大部分经产妇的产程明显比初产妇短，其宫颈松弛，产程进展迅速，易发生急产[13]，如果存在过度干预，尤其是缩宫素的不恰当使用，更加速了产程的进展，势必导致羊水栓塞发生的几率增加。Indraccolo等[12]对121例典型的羊水栓塞病例进行回顾性分析，发现分娩过程中缩宫素的静脉输入增加了死亡的可能性(OR=2.89,95% CI=1.17～7.16,P=0.022)。虽然羊水栓塞起病急骤，病情凶险，病死率高，但有报道羊水栓塞致产妇死亡的病例中可避免者占 53.5%，不可避免者占46.5%[14]。所以，应避免人为因素导致的羊水栓塞，要支持、促进自然分娩，尤其对有急产、分娩间隔时间短等高危因素的经产妇，应减少不必要的医疗干预，规范缩宫素的使用。
4.子宫破裂在经产妇DIC中的情况：经产妇子宫破裂的发生率明显高于初产妇，瘢痕子宫破裂的发病率远远高于非瘢痕子宫[15]。本院50例产科DIC患者中有3例子宫破裂，均为高龄经产妇。经产妇由于多次妊娠、分娩，子宫肌纤维组织增多、弹性差，加之胎儿体重偏大，易发生梗阻性难产、子宫破裂，且发病隐匿。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，止血、缝合困难，以电凝为主要止血手段，造成局部肌层薄弱，导致子宫伤口愈合不良，是孕期发生子宫破裂的主要因素[15]，相对于剖宫产后再次妊娠的子宫破裂，其病情更为隐匿而凶险。应详细询问妊娠相关疾病史、分娩史，对有高危因素者应严密观察产程，及时处理产程异常的产妇，降低子宫破裂的发生风险。
近年来，经产妇的比例呈上升趋势，应重视经产妇的分娩特点，选择合适的分娩方式及时机，减少干预，规范产程，规范缩宫素的用法，提高剖宫产技术，加强产后出血的理论培训，减少产后出血、羊水栓塞、子宫破裂等严重并发症的发生，有效降低经产妇DIC的发生风险。
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