社交情绪发育是儿童心理行为发育的重要一环，它表现在三方面：体验、处理和表达各种正、负面情绪；与其他儿童及成人发展亲密和谐的关系；积极探索周围环境并从中学习[1]。学前期是儿童社交情绪发育的关键时期之一，该阶段的社交和情绪体验影响大脑相关神经递质及突触连接的发育，为其一生的情绪能力和社交能力奠定了基础[2],而早产或可影响儿童早期社交情绪发育[3-4]。
早产儿是指出生胎龄小于37周者。2014年全球平均早产率为10.6%[5]；2016年一项基于15家城市医疗机构的调查显示中国早产的发生率为9.9%[6]。国外对早产儿的神经病理、认知发育、社交情绪发育等进行了较为充分的探讨[7-9]，澳大利亚一项研究显示中晚期早产儿社交情绪发育风险更高(OR=3.9,95%CI:1.4～10.9)[9]。俄罗斯一项研究已针对2岁以下早产儿的社交情绪发育状况开展早期干预并表现出积极作用[8]。但是，国内现有相关研究多关注学龄儿童和青少年[10-11]，关注5岁以下小年龄儿童社交情绪发育状况的研究证据相对不足，特别是在儿童早期发展阶段关注早产儿社交情绪发育状况的相关性研究更为匮乏。因此，本研究利用中国中西部8县的调查资料，旨在了解被调查地区3～59月龄儿童社交情绪可疑发育迟缓状况并探讨其与早产的关联，为相关干预策略提供科学依据。
对象和方法
一、对象
本研究资料来源于中国国家卫生健康委员会与联合国儿童基金会“母子健康发展综合项目”。该项目于2016年10月—2017年1月在新疆维吾尔自治区、宁夏回族自治区、青海省和江西省4省、8个项目县(每省2个项目县)进行了现况调查。调查对象为5岁以下儿童及其看护人。
二、方法
1.抽样方法：调查对象是通过三阶段抽样选择的。第一阶段，在每个县通过人口容量比例概率抽样法(probability proportional to size，PPS)随机选择 15个行政村；第二阶段，在每个行政村通过 PPS抽样随机选择 2个自然村；第三阶段，在每个自然村，根据含有 5岁以下儿童的家庭名册通过单纯随机抽样的方法调查 8户家庭。
2.一般情况调查及身高测量：使用在联合国儿童基金会多指标集群调查(multiple indicator cluster surveys,MICS)的基础上编写的问卷询问儿童主要看护人，获得儿童性别及月龄、看护人民族及文化程度、家庭人口数及年纯收入、父母外出务工情况、家中孩子总数、孕周、分娩方式等一般情况。身高测量由培训合格的施测人员进行，不足2岁的儿童使用量床测量身长，测量设备为中国衡水苏宏SH-8093型婴幼儿身高测量器；2岁及以上者使用身高仪测量身高，测量设备为中国常州武进衡器SZ-200/120型婴幼儿身高坐高计。
3.社交情绪发育评估：使用年龄与发育进程问卷:社交情绪中文版(ages and stages questionnaires:social-emotional,Chinese,ASQ:SE-C)对样本家庭中年龄最小儿童(3～59月龄)的社交情绪发育水平进行筛查；对于早产儿，按如下方法计算矫正月龄并选择相应问卷：矫正后月龄=(实际出生后天数-早产天数)/ 30.4375，其中早产天数=足月胎龄(40周×7天)-出生孕周天数。ASQ:SE-C可评估3～66月龄的儿童，包含自我调控、依从性、沟通、适应功能、自主性、情感、人际互动等7个能区，具有较好的信效度[12]。根据儿童年龄的不同，ASQ:SE-C共包含8套子问卷(分别为6、12、18、24、30、36、48、60月龄组)，每套子问卷含有19～33个问题，每题有3个选项(“多数时间是”、“有时是”、“很少或从不”)。根据ASQ:SE-C使用指南，每题按照看护人填写情况分别记0分、5分、10分，最后加总得ASQ:SE-C原始总分，进一步与相应年龄段界值进行比较。本研究使用中国儿童常模作为标准，问卷得分等于或超过相应常模界值则判断该儿童为社交情绪可疑发育迟缓，问卷得分低于相应常模界值则判断该儿童为社交情绪发育正常[13]。
4.资料收集及质量控制：由培训合格的当地妇幼保健工作人员在获得看护人书面知情同意后使用已装载好调查问卷的平板电脑对5岁以下儿童的看护人进行一问一答(面对面)式调查。孕周信息从儿童出生证明上获得；未携带出生证明者通过询问看护人获得。ASQ:SE-C评估工作由北京大学研究课题组师生完成。每个现场的工作都严格按照调查指南展开；除利用电子问卷逻辑检错外，课题组还进行了人工查验和审核。本次调查通过了北京大学生物医学伦理委员会批准。
5.统计学方法：本研究使用MLWiN2.36软件对数据进行层次结构分析；使用SPSS22.0 软件进行描述性分析、单因素分析及多因素分析，其中对分类变量资料进行卡方检验和多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、基本情况
本研究共调查了1 927名5岁以下儿童及其主要看护人，由于ASQ:SE-C问卷只适用于3～66月龄的儿童，部分儿童孕周、社交情绪评估信息缺失，最终纳入分析了1 745名3～59月龄的儿童，其中早产儿85人(占4.9%)。早产儿与非早产儿的社会人口学特征如表1所示。两组儿童的性别、月龄段、民族、家庭人均纯收入、主要看护人文化程度、是否为当前唯一子女、留守状态等特征的构成差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 早产儿与非早产儿社会人口学特征[例(%)]
Table 1 Social demographic characters of preterm and non-preterm children[n(%)]
VariablesPretermchildrenNon-pretermchildrenTotalGenderofchild Male42(49.4)894(53.9)936(53.6) Female43(50.6)766(46.1)809(46.4)Ageofchild(months) 3-19(22.4)302(18.2)321(18.4) 12-23(27.1)447(26.9)470(26.9) 24-18(21.2)398(24.0)416(23.8) 36-19(22.4)293(17.7)312(17.9) 48-596(7.1)220(13.3)226(13.0)Ethnicgroup Han39(45.9)714(43.0)753(43.2) Minority46(54.1)946(57.0)992(56.8)Averagehouseholdnetincome(yuanperyear-person)a <300022(39.3)346(29.6)368(30.0) 3000-17(30.4)372(31.8)389(31.8) ≥600017(30.4)451(38.6)468(38.2)Caregiver′seducation Primaryschoolorbelow27(31.8)589(35.5)616(35.3) Juniorhighschool37(43.5)748(45.1)785(45.0) Highschool15(17.6)192(11.6)207(11.9) Collegeorabove6(7.1)131(7.9)137(7.9) Theonlychild No49(57.6)999(60.2)1048(60.1) Yes36(42.4)661(39.8)697(39.9)Beingleftbehind Yesb39(45.9)743(44.8)782(44.8) No46(54.1)917(55.2)963(55.2)
Note:a Average household net income was divided equally into three intervals according to the data;b Left-behind children were defined as” children under 18 years with either or both of their parents going out to work when surveyed and thus cannot live with both parents” [14].
二、社交情绪可疑发育迟缓情况
被调查儿童的社交情绪可疑发育迟缓率为24.9% (95%CI:22.9%～27.0%)，其中早产儿社交情绪可疑发育迟缓率为38.8% (95% CI:28.3%～49.4%)。不同特征儿童的社交情绪可疑发育迟缓情况如表2所示，其中不同民族、不同看护人文化程度、是否为唯一子女、不同留守状态、不同生长状况的儿童社交情绪可疑发育迟缓的差异均无统计学意义(P>0.05)。男孩(P<0.001)、剖宫产儿童(P=0.032)该可疑迟缓率更高。不同月龄段儿童可疑迟缓率不同(P<0.001)。随着家庭人均纯收入的增加，儿童社交情绪可疑发育迟缓率逐渐降低(P<0.001)。早产儿社交情绪可疑发育迟缓率(38.8%)高于非早产儿(24.2%)(P=0.002)。
表2 3～59月龄儿童社交情绪可疑发育迟缓情况及其影响因素分析
Table 2 Prevalence and related factors of suspected developmental delay in social-emotional development among children aged 3-59 months
VariablesCategoriesNumberofsurveyedSDDa[n(%)]Genderofchild∗∗ Male936268(28.6) Female809167(20.6)Ageofchild(months)∗∗ 3-32162(19.3) 12-470126(26.8) 24-41683(20.0) 36-31298(31.4) 48-5922666(29.2)Ethnicgroup Han753202(26.8) Minority992233(23.5)Averagehouseholdnetincome(yuanperyear-person)b∗∗ <3000368115(31.3) 3000-38987(22.4) ≥600046867(14.3)Caregiver′seducationb Primaryschoolorbelow616133(21.6) Juniorhighschool785212(27.0) Highschool20759(28.5) Collegeorabove13731(22.6)Theonlychild No1048261(24.9) Yes697174(25.0)Beingleftbehind Yes782196(25.1) No963239(24.8)Modeofdelivery∗ Vaginaldelivery1327315(23.7) Cesareansection403117(29.0)Stuntingc No1679412(24.5) Yes6021(35.0)Pretermbirth∗∗ No1660402(24.2) Yes8533(38.8)
Note:aSDD:suspected developmental delay;bLinear-by-linear association Chi-Square test;cChildren were defined as stunting with length/height-for-age Z scores below -2 according to the growth standards by WHO(2006)[15];*P<0.05; **P<0.01.
三、早产与社交情绪可疑发育迟缓的多因素分析
本研究数据结构具有一定的层次性。以县水平为水平2、个体水平为水平1，采用二阶MQL算法拟合两水平不含任何解释变量的零模型，固定尺度参数δ为1.00，分析得P=0.107，社交情绪可疑发育迟缓的各县间差异无统计学意义。故可不考虑本研究数据抽样的层次性，直接使用个体水平的数据进行多因素统计分析。
以社交情绪是否可疑发育迟缓为因变量，以是否早产为自变量，将相关社会人口学因素及生理因素变量放入模型中。使用“进入法”进行多因素Logistic分析。其中模型I只包含“是否早产”一个解释变量，模型II加入儿童性别、儿童月龄段、家庭人均纯收入、民族等变量，模型III在模型I、II的基础上加入是否生长迟缓、分娩方式等变量，详见表3。控制了其他相关因素后，早产儿社交情绪可疑发育迟缓的风险更高(aOR=2.58，95%CI:1.44～ 4.60)。此外，男孩、大月龄儿童(36～月龄及48～59月龄)、家庭人均纯收入较低者(低于3000元及3000～5999元)社交情绪可疑发育迟缓的风险更高(P均<0.05)。
表3 社交情绪可疑发育迟缓多因素Logistic分析
Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for suspected developmental delay in social-emotional development
VariablesCategoriesOR(95%CI)ModelIIModelIIIPretermbirth No1.001.00 Yes2.56(1.45-4.53)∗∗2.58(1.44-4.60)∗∗Genderofchild Female1.001.00 Male1.67(1.25-2.22)∗∗1.70(1.27-2.27)∗∗Ageofchild(months) 3-1.001.00 12-1.51(0.96-2.37)1.57(0.99-2.48) 24-1.15(0.72-1.84)1.15(0.72-1.86) 36-1.62(1.00-2.62)1.63(1.00-2.66)∗ 48-592.00(1.21-3.31)∗∗2.12(1.27-3.54)∗∗Averagehouseholdnetincome(yuanperyear-person) ≥60001.001.00 3000-1.64(1.15-2.36)∗∗1.64(1.14-2.36)∗∗ <30002.49(1.75-3.54)∗∗2.44(1.71-3.48)∗∗Ethnicgroup Han1.001.00 Minority1.13(0.83-1.53)1.14(0.84-1.56)Modeofdelivery Vaginaldelivery1.00 Cesareansection1.49(1.08-2.06)∗Stunting No1.00 Yes1.21(0.60-2.45)
Note:* P<0.05; ** P<0.01.
讨 论
一、儿童社交情绪可疑发育迟缓状况
本研究发现被调查地区儿童社交情绪可疑发育迟缓率为24.9%，接近卢平等[16]在江苏昆山市3岁以下儿童研究中报告的24.6%，与Briggs等[17]在美国初级保健中心对6～36月龄儿童筛查中报告的22.4%也较为接近。考虑到本调查在中西部贫困农村地区进行，84.9%(1 056/1 224)的被调查者2015年家庭人均纯收入低于2015年全国农民人均纯收入(11 422元)，相近的、较高的可疑迟缓率一方面提示不同经济水平儿童间的社交情绪发育状况暂未表现出明显差异，另一方面则凸显了这一问题：无论国内国外、无论城市乡村，5岁以下儿童的社交情绪发育水平都不容乐观。这与长期以来儿童的社交情绪发育备受忽视或有关联。儿童父母大多关注其语言、动作、认知等方面的发育，医院及保健部门也多进行此类筛查；儿童的自我调控、适应功能、自主性、人际互动等社交情绪发育则少有问津。即使发现孩子出现情绪调控、人际互动问题时，父母也未必能意识到而可能将其归因于禀性人格，不作处理。这提示我们要通过多种形式提高儿童父母对社交情绪发育的认知、促使其采取利于儿童社交情绪发育的养育行为。相关儿童保健部门也应尽快建立完善儿童社交情绪发育筛查评估机制，引入相关筛查工具并配备相应人员，定期监测儿童的社交情绪发育，争取做到早发现，早干预。
二、早产是儿童社交情绪可疑发育迟缓的危险因素之一
早产除了影响语言、认知[18-19]等健康结局外，本研究发现早产还是中西部农村地区儿童社交情绪可疑发育迟缓的危险因素之一。这可能是由于与足月儿相比，早产儿双侧大脑白质、颞中回、杏仁核、苍白球和脑干等脑区的容量更小[20]，可能限制其在社交能力、情绪能力、个人适应能力等方面的发育。早产儿在沟通、语言功能等方面的健康结局更差[18,21]，可能会影响其与他人建立亲密和谐关系的能力。这提示父母在看护早产儿时还应额外关注其社交情绪发育状况；保健人员在随访、监测早产儿健康结局时，也应增加社交情绪发育水平的评估筛查，以期及早发现可疑发育迟缓者从而及早进行干预。值得注意的是，不仅是备受关注的极早产儿，包含中晚期早产儿在内的普通早产儿都有社交情绪可疑发育迟缓的风险，同样不能掉以轻心。
此外，本研究发现大月龄儿童社交情绪可疑发育迟缓率较小月龄儿童高，国内外类似研究中亦有提及[16,17]。这可能与儿童早期社交情绪发育迟缓的累积效应有关[17]，突显了对儿童早期进行社交情绪发育筛查并及时干预的重要性。社交情绪发育存在性别差异、较高家庭人均纯收入有一定保护作用，这提示在儿童社交情绪发育的保健实践中除了关注早产儿这一重点人群外，还应适当关注男孩、低收入家庭等群体。本研究还发现剖宫产儿童的社交情绪发育较阴道分娩者差，这与国内外相关研究印证[22-23]，不仅提示了儿童发育监测的新关注点，也可作为孕妇选择分娩方式的考量之一。
三、优势与不足
本研究补充了中国中西部农村地区、5岁以下小年龄儿童的社交情绪可疑发育迟缓率数据，将儿童社交情绪发育的评估时间前移，以便及早发现异常从而进行早期干预。本研究还发现早产是儿童社交情绪可疑发育迟缓的危险因素之一，为早产儿早期相关干预、评估工作提供了社交情绪发育这一新维度，从而有利于促进早产儿的全面健康发展。
同时，本研究还存在如下不足：本研究中早产儿例数较少，未能进一步对极早期早产儿、中晚期早产儿的社交情绪发育水平进行亚组分析。未来国内包含更多早产儿样本的研究在关注社交情绪发育的同时可以继续深入探讨这两组人群的发育差异。此外，本研究为横断面研究，尽管结果显示48～59月龄儿童的社交情绪可疑发育迟缓率较3～11月龄组高，不能简单地认为早产儿的社交情绪发育劣势持续至5岁；未来需要有随访研究详细探讨早产儿社交情绪发育水平的动态变化，以提供早产儿远期社交情绪发育结局的更有力证据。再次，本研究调查地区仅8个县且不是随机选取，研究结果外推具有一定局限性。
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