·妇儿临床·
患者，女性，30岁，因“停经约95 d，左下腹痛2周，体检发现腹水1 d”于2016年5月3日于本院急诊入院。患者平素月经规律，末次月经2016年1月30日，于停经40日自测尿妊娠试纸为阳性，自述本次为自然受孕，未应用过促排卵药物。既往无多囊卵巢综合征及甲状腺等内分泌相关疾病。患者于2周前出现左下腹痛，10 d前自觉脐周痛，并觉呼吸稍困难，1 d前产科超声检查结果提示：宫内妊娠约14周，单活胎，双卵巢形态增大呈多囊样改变，大小分别为约8.0 cm×7.0 cm ，14.0 cm×7.0 cm，腹腔大量积液。生化指标检测：ALT 46 U/L，余无异常；凝血项检测：纤维蛋白原5.19 g/L，D-二聚体891 ng/ml，肿瘤标记物检测：CA125>1000.0 U/ml，AFP 21.71 ng/ml。入院初步诊断：妊娠14周，G1P0，单活胎，卵巢过度刺激综合征(OHSS)？(肿瘤待排)，腹腔积液。
入院体格检查,T ：36.6℃，P ：82次/分，R ：18次/分，Bp：120/78 mmHg，身高：158 cm，体重：58 kg。一般状态良好，心肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，腹围：76.5 cm ，心肺听诊未见异常；左下腹压痛(+)，反跳痛及肌紧张(-)。辅助检查：血β-HCG 129 209.29 mIU/ml，P>190.8 nmol/ml，E2 5 781 pmol/l，CA125:1 210.20 U/ml。生化指标：ALT 93 U/L，AST 70 U/L总蛋白56.6 g/l ，白蛋白33.7 g/l，尿素氮1.81 mmol/l，肌酐38 umol/l。凝血项：纤维蛋白原5.35 g/L，D-二聚体1396 ng/ml(较入院前日指标明显增高)。血常规：WBC 11.4×109/L，中性粒细胞数9.10×109/L，中性粒细胞百分比80.1% 。腹部超声提示：腹腔大量积液，左侧胸腔少量积液，前后径约0.69 cm，右侧胸腔未见明显积液。
入院后嘱患者适当休息，给予预防感染、监测每日尿量(应达2 000 ml以上)、保肝、保胎治疗，并给予低分子肝素速碧林4 000iu qd IH，输注人血白蛋白(20g/d)等扩容对症治疗后，患者述腹胀、呼吸困难等症状略有改善，未完全缓解。入院对症治疗后第10日(2016-05-13)产科超声检查：胎儿大小约14+2周，活单胎；双卵巢增大，呈多囊样改变，大小约8.7 cm×4.9 cm，11.7 cm×8.2 cm(附件肿瘤待除外)，母体腹腔中大量积液，左侧胸腔少量积液，积液量前后径约0.5 cm。经上述治疗后患者症状未见明显缓解，腹腔及胸腔积液量明显增加，故于(2016-05-18)入院第15日，超声引导下行腹腔积液置管引流术，引流出暗色血性腹水约2 000 ml，送检腹水常规检查：一般性状：血性，李凡他实验(+)，腹水液基涂片检查：未见核异型细胞及恶性肿瘤细胞。腹水沉渣包埋：未见肿瘤细胞，结核感染T细胞检测为(-)。故补充诊断为:OHSS，卵巢自发性破裂待除外。再次和患者及家属沟通病情，因患者腹胀腹痛等症状并未明显加重，故可考虑先尝试保守治疗，若病情进展必要时需全麻下手术治疗。患者知情并坚决要求保守治疗。
腹腔积液引流术后，继续原方案进行对症用药，患者述腹胀、呼吸以及排尿等不适症状均有明显改善。保守治疗10天后，患者述不适症状完全缓解，强烈要求出院随访观察。复查生化指标：总蛋白64.8 g/l，白蛋白46.1 g/l，肌酐35 umol/l；血常规：WBC 11.6×109/L，中性粒细胞数9.18×109/L，中性粒细胞百分比79.0% ，HGB 100 g/l，RBC 3.46×1012/L。CA125：1000.0 U/ml，CA199：<2.0(考虑与OHSS有关)。凝血项：D-二聚体：677 ng/mL，余下指标正常。产科超声检查：胎儿大小约16+6周，母体卵巢大小约9.7 cm×5.5 cm，14.9 cm×9.3 cm，母体盆腔少量积液，约3.1 cm×1.9 cm，肝肾间少量积液，前后径约2.4 cm。嘱定期返诊复查相关指标，后期门诊追踪随访2个月，均无不适。
2016年11月7日14时42分，患者孕40周+3，因本次妊娠为珍贵儿于本院行剖宫产分娩一健康男婴，出生体重3 450 g，身长50 cm，1分钟、5分钟Apgar评分均为9分，术中探查，母体双侧卵巢大小形态均未见异常。
卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)多见于有促排卵史的不孕女性[1]，且常见于有多胎妊娠、甲状腺功能低下[2]、多囊卵巢综合征患者。无任何内分泌疾病自然受孕状态下并发OHSS的病例并不多见 ，且在早中孕期就发生OHSS并卵巢自发性破裂的情况则更为罕见，本例即属此类。
复习近10年的关于OHSS国内外文献[3-19]发现，OHSS在孕早、中、晚期均可发病，病情可由中度至重度，高危因素多见为：年龄<35岁、身体瘦小、高敏卵巢、促排卵用药史、既往OHSS病史、双/多胎妊娠等。自然妊娠合并OHSS的发病机制至今尚不明确，大多学者认为可能与卵泡刺激素(FSH)受体突变异常活化有关[20-22]，因垂体分泌过多的卵泡刺激素和黄体生成素，促使卵泡增大和黄素化，分泌大量的液体而形成囊肿。Montanelli 的研究[23]表明血FSH受体(follicle-stimulating hormone receptor,FSH r)基因突变(D567N和T449Z/A)隐藏了受体螺旋部分的氨基酸，可致突变个体对HCG的敏感性显著增加，妊娠期胎盘来源的内源性HCG刺激FSH受体导致卵巢敏感性增加，卵泡被募集增大而引发自发性的OHSS。
OHSS的病理生理学基础是血管通透性的增加，升高的HCG使过度刺激的卵巢颗粒细胞分泌释放大量血管活性因子,如血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等[11,24]。由此可导致血管内体积减少、血液浓缩、血栓栓塞事件、低血容量、电解质失衡、肝肾功能障碍等。此外，肾素-血管紧张素系统对OHSS的发生也有重要作用，血浆肾素活性和OHSS的严重性也有一定的相关性，β-HCG使卵巢肾素原分泌增加，激活肾素-血管紧张素系统，促进局部血管生成，毛细血管通透性增加，体液外渗形成胸、腹水。胸腔积液常发生在严重OHSS，通常伴有明显的腹水。本例患者先有腹腔积液，对症治疗后并未见明显缓解后续又出现了胸腔积液；但没有明显腹水的孤立胸腔积液的案例也曾有报道[25]。
依据经典的Golan A[26]分类标准，将OHSS分为三度(轻、中、重)六级：轻度：(1)级：仅有实验室检查异常，尿雌二醇超过150 ug/24 h，孕酮超过10 mg/24 h(2)级：在(1)级基础上有卵巢增大，卵巢直径不超过5 cm。中度：(3)级：在(2)级基础上出现腹胀。(4)级：除(3)级情况外尚有恶心、呕吐和(或)腹泻。中度OHSS有不同程度的腹部不适和胃肠道刺激症状，卵巢直径增大至 5～12 cm 。重度：(5)级：在(4)级基础上再出现腹水和(或)胸水；(6)级：除上进表现外还有明显的血液浓缩，血容量改变，血液粘滞度增高而致的血凝异常，由于肾灌流减少而出现少尿、无尿、肾衰。本病例应归为重度5级。
目前OHSS的处理仍以对症治疗为主[11]。因其为一种自限性疾病，一般轻度OHSS不需住院治疗，仅密切随诊即可。而中、重度OHSS需住院治疗，首先应补充胶体溶液，再补充白蛋白以保持血浆胶体渗透压和血容量，由于此类患者有腹胀及胃肠道症状，进食进水量减少会进一步加重血液浓缩，故也强调晶体溶液的补充，防止血液浓缩；应予肝素抗凝治疗避免深部静脉血栓形成，一旦形成应及时溶栓治疗[13，27]。此外，要严格记录液体出入量，血容量不足前不主张应用利尿剂。对于大量腹水所致的明显腹部胀痛不适及呼吸困难的患者，可采用腹水穿刺置管引流术。本例中患者采用腹腔穿刺置管引流术，临床效果明显。但应高度警惕放腹水后可能会引发的卵巢蒂扭转，且在放腹水的同时应给予充分的补液量，提高胶体渗透压，避免腹水的复发。病情严重危及生命时应立即终止妊娠，避免内源性HCG对卵巢的持续刺激，而危及患者生命。若出现突发一侧下腹部疼痛，并确认为卵巢蒂扭转，应立即行剖腹探查术[4,15]。总之，对于已排除恶性肿瘤且明确诊断的妊娠合并OHSS者，应以保守治疗为上策 。
OHSS时卵巢体积增大，有多发滤泡囊肿及黄体囊肿形成，卵巢包膜张力高、质地脆，当遇碰撞挤压等外力时，极易出现自发性破裂[22,28]。此外，也可因卵巢张力过大而发生卵巢蒂扭转，右侧卵巢蒂扭转比左侧更常见，双侧罕见但也有报道[4]。本例患者对症治疗过程中出现了血性腹水，在除外卵巢肿瘤、腹腔结核后的补充诊断即考虑卵巢自发性破裂，可能与上述原因有关。在此前报道的妊娠合并OHSS病例中[14,16,19]，均可见血性腹水，并在后续手术中证实可见卵巢破口；而本例患者由于临床不良症状不明显、超声并未观察到明显卵巢破口，故优先选择了保守治疗；且在随后数月的超声检测中卵巢均未见异常，足月剖宫产中探查卵巢形态外观均正常，故考虑本例可能卵巢自发破裂的情况尚属轻度，后续并未继续出血，故自愈良好。
一般情况下，对于使用促排卵药物或有PCOS病史的妊娠患者出现卵巢过度增大多发囊肿而诊断OHSS较为容易。而对于本例中无不孕及PCOS病史，无促排卵用药史的自然妊娠状态，诊断OHSS则容易漏诊，需要临床医生对此类疾病有一定的认知和诊治意识。自然妊娠合并OHSS后迅速增大的附件区肿物，以及OHSS的腹膜刺激使得血CA125水平显著升高，因此对卵巢肿物良恶性的鉴别相对困难，同时受到胎儿因素的影响限制了有效的辅助检查，临床上易误诊为卵巢恶性肿瘤而行开腹探查术，不仅增加孕妇及胎儿的风险，而且也增加了切除卵巢附件等器官的可能，造成医源性过度治疗 [29]；尤其如本例中，自然妊娠并发OHSS且血性腹水的情况，贸然手术切除附件则会给母儿带来不必要的损伤，同时孕期流产风险显著增加。因此，我们在充分认识OHSS的基础上，一方面应警惕避免仅考虑OHSS采用保守治疗而忽视妊娠合并卵巢恶性肿瘤的可能性，造成肿瘤远处转移而延误病情；另一方面又要防止对妊娠自发性OHSS的误诊而实施不适当的手术干预。
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