精索静脉曲张(varicocele,VC)是一种血管性病变，是指精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及睾丸功能减退等，多见于青壮年。VC的治疗核心在于对病变静脉进行结扎，而安全有效的血管处理是手术疗效及术后生活质量的重要保证[1]。腹腔镜手术创伤更小、围手术期并发症发生更少，且更符合美学要求[2]。目前，不同手术方式效果尚不确定。因此，本研究以102例VC患者为研究对象，前瞻性分析开放性手术与腹腔镜手术对VC患者临床疗效的差异如下。
对象与方法
1.研究对象：选择2017年1月—2018年6月广西壮族自治区民族医院泌尿外科收治的原发性精索静脉曲张患者102例为研究对象。纳入标准:(1)均符合彩色多普勒超声关于精索静脉曲张的诊断、分度标准；(2)年龄介于18～40岁；(3)有1年以上正常性生活但不育；(4)超声分度≥ Ⅱ度；(5)精液检查结果提示异常；(6)对手术及麻醉知情同意，并签署知情同意书；(7)临床资料及随访资料完整。排除标准：(1)继发性精索静脉曲张；(2)合并其他泌尿生殖系统疾病；(3)合并其他全身严重疾病，如严重高血压、心力衰竭等。本研究经本院伦理委员会审批通过。
2.分组及手术方式：采用随机数字表法，将102例患者随机分为开放组与腹腔镜组，每组51例。开放组手术方式：在髂前上棘与脐连线内侧处作斜下切口，至腹股沟内环，与腹股沟韧带平行向外侧作约3 cm切口，依次切开各层组织，暴露后腹膜，剪开并游离精索血管束。仔细辨认血管束并仔细分离，记录血管数目，保留动脉及淋巴管，结扎切断静脉，检查有无静脉漏扎，止血后缝合。腹腔镜组手术方式：全麻后取平卧位，脐下缘做1 cm切口,气腹针穿刺成功后建立二氧化碳人工气腹。置入10 mm Trocar及腹腔镜，在腹腔镜监视下取左右麦氏点处，置入5 mm Trocar建立手术器械通道。于内环上方找到呈蓝色的曲张精索内静脉，顺精索血管T形切开腹膜，分别游离曲张的静脉。钛夹双重夹闭精索静脉并保护动脉。探查无遗漏的精索静脉后结束手术。
3.观察指标：观察指标主要包括以下几个部分。(1)围术期及疗效指标，包括术中所见精索血管数量、手术时间、术中出血、住院时间、术后阴囊疼痛评分、术后胃肠功能恢复时间；(2)精液质量，在术前、术后3个月对患者精液质量进行检测，主要参数包括精液量、pH值、精子浓度、精子总数、精子存活率、a级精子比例(快速直线前向运动精子所占的百分比)、精子活力a+b级(精液参数中前向运动的精子所占百分比)、正常形态精子比例等；(3)性激素水平，在术前、术后1个月、3个月共3个时间点对患者外周血中性激素水平进行重复检测，包括总睾酮、黄体生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌激素等；(4)并发症比较，记录两组患者术后的并发症发生率及类型，主要包括阴囊水肿、切口感染、阴囊/睾丸疼痛、附睾炎、睾丸鞘膜积液等。
4.统计学分析：所有数据均采用SPSS 20.0软件进行。计数资料采用频数、率表示，统计推断采用卡方检验。计量资料采用
表示，统计推断采用t检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。
结果
1.两组患者的基线资料比较：两组患者的婚姻状况、年龄、BMI、患病部位、临床分级、阴囊疼痛评分等，均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 腹腔镜手术组与开放手术组人口学资料比较[例(%)]
指标腹腔镜组(n=51)开放手术组(n=51)婚姻状况 已婚40(78.5)39(76.5) 未婚7(13.7)8(15.7) 离异或其他4(7.8)4(7.8)年龄( x±s,岁)27.1±5.726.8±6.1BMI( x±s,Kg/m2)23.6±4.123.3±4.5患病部位 左侧34(66.7)31(60.8) 右侧10(19.6)12(23.5) 双侧7(13.7)8(15.7)临床分级 Ⅱ度32(62.7)33(64.7) Ⅲ度19(37.3)18(35.3)阴囊疼痛评分( x±s)5.7±2.15.3±2.5
2.两组患者的围术期及疗效指标比较：腹腔镜组在术中发现精索血管数量多于开放手术组，手术时间也更长，但住院时间及术后胃肠功能恢复时间显著较短，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组患者术中、术后恢复指标及住院时间比较
指标腹腔镜组 (n=51) 开放手术组 (n=51) 术中发现精索血管数量(支)5.1±1.7∗3.7±1.7手术时间(min)91.5±50.3∗66.2±26.8术中出血量(mL)15.6±2.416.4±2.9住院时间(d)4.7±1.4∗6.9±2.7术后阴囊疼痛评分2.3±1.82.7±2.1术后胃肠功能恢复时间(d)9.5±1.9∗13.7±4.0
注：与开放手术组比较，*P<0.05
3.两组患者的精液质量比较：两组患者术前的精子质量相关指标均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。组内比较，与术前相比，两组患者在术后3个月时的精子总数、精子存活率、正常形态精子率均有明显改善(P<0.05)。组间比较,3个月时腹腔镜组的精子密度、精子总数均显著高于开放组(P<0.05)，其他指标无明显差异。见表3。
表3 术前及术后3月两组患者的精液质量比较
时间精液量(mL)pH值精子浓度(106/mL)精子总数精子存活率(%)精子a级(%)精子活力a+b级(%)正常形态精子比例(%)术前 腹腔镜组3.3±1.17.3±0.815.6±4.483.2±10.527.7±6.712.2±7.130.3±6.92.4±2.8 开放手术组3.4±1.37.3±0.815.2±4.682.9±10.628.2±8.212.0±7.230.2±7.42.1±3.0术后3个月 腹腔镜组3.5±1.27.2±0.931.2±4.3∗126.5±12.6∗a48.2±9.4a20.7±6.754.2±11.410.5±3.1a 开放手术组3.4±1.27.3±0.929.3±3.8110.3±13.7b45.2±10.2b19.4±7.150.1±10.911.2±2.4b
注：与术后3个月开放手术组比较，*P<0.05；与术前腹腔镜组比较，aP<0.05；与术前开放手术组比较，b P<0.05
4.两组患者的性激素水平比较：组间比较，两组患者的5种性激素水平在术前、术后1个月、3个月时均无明显差异(P>0.05)。组内比较，与术前相比，两组患者在术后1个月、3个月时，总睾酮水平明显升高，黄体生成素、卵泡刺激素、泌乳素水平明显下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)，雌激素水平在1个月时无明显变化，3个月时明显下降，见表4。
表4 不同时间点两组患者的性激素水平比较
时间总睾酮(ng/ml)黄体生成素(mIU/ml)卵泡刺激素(mIU/ml)泌乳素(mIU/L)雌激素(pg/ml)术前 腹腔镜组3.9±1.34.9±1.08.9±1.8490.2±125.253.2±11.9 开放手术组3.9±1.44.8±0.98.8±1.8476.0±114.453.0±12.0术后1个月 腹腔镜组5.1±1.4a3.8±0.8a6.8±1.6a373.7±89.2a52.2±11.1 开放手术组5.0±1.3b4.0±0.8b6.9±1.6b381.0±87.5b52.6±11.4术后3个月 腹腔镜组6.8±0.9a3.1±0.7a5.3±1.0a350.3±68.8a49.9±10.7a 开放手术组6.58±0.7b3.4±0.9b5.6±1.1b355.6±70.1b50.3±10.2b
注：与术前腹腔镜组比较，aP<0.05；与术前开放手术组比较，b P<0.05
5.两组患者的并发症及复发率比较：主要并发症包括阴囊水肿、切口感染、阴囊/睾丸疼痛、附睾炎、睾丸鞘膜积液等，腹腔镜组及开放手术组的并发症总体发生率分别为17.6%和25.5%，术后复发率分别为3.9%和2.0%，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组患者的并发症及复发率比较[例(%)]
指标腹腔镜组(n=51)开放手术组(n=51)并发症总体发生率9(17.6)13(25.5)并发症类型 阴囊水肿2(3.9)4(7.8) 切口感染1(2.0)1(2.0) 阴囊/睾丸疼痛2(3.9)2(3.9) 附睾炎4(7.8)3(5.9) 睾丸鞘膜积液0(0) 3(5.9)术后复发率2(3.9)1(1.9)
讨论
阻止静脉反流是治疗精索静脉曲张的主要目的，可有效改善睾丸内微循环，减少血液瘀滞。开放性手术、腹腔镜手术都有较为确切的治疗效果，但在许多研究中，两种手术方式都存在一定的并发症发生率及复发率[3]。腹腔镜下手术可实现微创，在保证治疗效果的同时利于患者恢复，近年机器人手术的应用在辨认血管、淋巴管方面更具优势，在VC的治疗中逐渐增多[4]。
本研究发现，腹腔镜组在术中发现精索血管数量明显多于开放组，手术时间也更长，但住院时间及术后胃肠功能恢复时间显著较短。术中所见静脉数量的差异，主要是由于腹膜后入路水平的静脉均为精索静脉，而输精管、提睾肌静脉未暴露。VC可从血液循环、毒素反流、精子质量下降等多个方面造成男性不育，因此，精子质量是评判手术疗效的重要指标之一[5]。在本研究中，两组患者在术后3个月时的精子总数、精子活存率、正常形态精子比例均有明显改善。组间比较发现，腹腔镜组的精子浓度、精子总数均显著高于开放组。目前，选择何种手术方式及精索内静脉高位结扎术式尚存争议。本次研究从术后3月精液质量的恢复来看，腹腔镜手术体现出一定优势，可能与以下原因相关：(1)腹腔镜手术可更好保护淋巴管，减少淋巴回流受阻导致的生精小管损伤，更好保护睾丸的内分泌功能[6]。(2)可更好鉴别与保护睾丸动脉及其分支，本次研究显示，腹腔镜手术术中发现精索血管数量显著高于开放组，可更好进行精索动静脉保护及相关功能保护，减少睾丸萎缩[7]。(3)腹腔镜手术对患者整体创伤较小，利于患者活动能力及功能恢复。
激素水平在一定程度上也可反应VC的进展程度[8]。泌乳素分泌受下丘脑抑制，在不良刺激下导致抑制作用减弱，可呈病理性表达升高。而睾酮是一种类固醇荷尔蒙，主要由男性睾丸分泌，具有维持肌肉强度及质量、维持骨质密度及强度、提神及提升体能等作用，可反映睾丸功能[9]。本研究表明，在改善激素水平方面，两种手术方法无显著差异。近年有研究者提出，腹腔镜手术在安全性上高于开腹手术[2]。本研究显示，腹腔镜组与开放组的并发症发生率为17.6%、25.5%，术后复发率分别为3.9%、1.9%，均无明显差异。但值得注意的是，开放组有3例睾丸鞘膜积液，腹腔镜组无一例出现，与Craig [10]等的研究结论一致。但本次研究样本量较小，两种方法的安全性差异有待进一步讨论。
综上，本研究发现，经腹膜后切口开放手术与腹股沟管切口腹腔镜对青年精索静脉曲张患者安全有效，但腹膜后切口腹腔镜组在改善精子质量、缩短康复时间方面更具优势。
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