·综述·
上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer，EOC)是最致命的妇科恶性肿瘤。由于缺乏明显的症状，早期检测只能发现超过一半的EOC患者。EOC通常在疾病已经进展到晚期后才被诊断出来,因此被认为是“隐形的杀手”。近些年来，尽管卵巢癌治疗方法(手术治疗结合放化疗)取得进一步发展，但到目前为止，晚期卵巢癌患者生存率仍不足30%[1]。尽管如此，卵巢癌早期诊断仍缺乏有效方法。因此，了解EOC启动和进展的机制对于其早期诊断至关重要。一些研究表明，上皮-间充质参与EOC的发生和发展[1]。
EMT是指上皮细胞转化为间质细胞并获得侵袭迁移能力的过程[2]。 EMT最近成为一个大家关注的研究目标，因为上皮细胞极性的丧失和与新的间充质表型相关是其特征性表现，它不仅是正常的胚胎发生和发育过程，而且病理应激情况，如与组织变性，再生和癌症相关的纤维化[3]。有报道,EMT在发育过程中起关键作用，例如胚胎发生过程中的神经嵴和中胚层形成，EMT也被证明在肿瘤侵袭和转移中起关键作用[4]。EMT期间基因表达的变化导致许多表型变化，例如细胞形态变化，黏附丧失和干细胞样特征的获得[5]。经历EMT过程的细胞大部分都显示上皮基因的表达水平下调，包括E-钙粘蛋白(e-cadherin)，细胞角蛋白，ZO-1和密蛋白，及间充质基因的表达水平上调，包括N-钙粘蛋白(n-cadherin)，波形蛋白(vimentin)，纤连蛋白和MUC1[5]。
然而，E-钙粘蛋白的丧失被认为是EMT的典型特征。EMT中的起始过程是基于E-钙粘蛋白对细胞间粘附的破坏，并且这种破坏在许多癌症的恶性转化和肿瘤进展中起作用。E-钙粘蛋白的表达受各种转录因子的调节，包括Snail，Slug，Twist，ZEB1和ZEB2。这些转录因子通过结合CDH1启动子区的E-box序列并抑制E-钙粘蛋白的表达[6]，从而导致EMT的发生。
已知几种关键的信号传导途径，包括转化生长因子β(TGF-β)、Wnt、Hedgehog和Notch参与EMT[7]。研究表明，TGF-β是EMT的主要诱导剂[5]。TGF-β信号通路是发育中涉及的主要途径之一，负责调节胚胎发生，维持人体组织稳态，调节不同细胞类型中的增殖、分化、凋亡和迁移。文献报道，TGF-β途径在卵巢癌发展的早期阶段起着双重作用，它抑制肿瘤生长并诱导细胞凋亡，但在后期阶段，它通过诱导上皮-间质转化(EMT)，迁移和侵袭来介导肿瘤进展[8]。在多种类型的人类癌症，包括结肠癌、乳腺癌、黑色素瘤和前列腺癌中，通过沉默Wnt信号传导的内源性抑制剂的异常激活Wnt信号传导，并且已经证明与EMT相关[9-10]。Wnt可能是通过抑制APC下调β-连环蛋白的表达，进而诱导β-连环蛋白入核，从而激活Wnt通路诱导EMT。Hedgehog信号通路是生物体内关键的信号通路，它在细胞分化、增殖、生存过程中起重要作用[11]。越来越多的证据支持Hh信号的激活在许多类型的人类癌症中起重要病理生理作用的观点。据推测，超过30%的人类癌症呈现激活的Hh信号，包括脑肿瘤、黑色素瘤、白血病、淋巴瘤、胃肠道、肾脏、膀胱癌、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、肺癌、卵巢癌和乳腺癌[12]。尽管在一些文献报道了Notch信号通路可能在EMT过程是重要的诱导者[13]，但Notch通路仍需要其它信号通路分子的互相协助作用而诱导EMT。Bolos等[14]报道了Wnt途径和Notch通路在诱导EMT过程及肿瘤发生过程有互相作用。
与大多数血管转移的上皮性恶性肿瘤不同，上皮性卵巢癌(EOC)的转移主要通过跨体外传播发生(通过腹膜覆盖的表面、腹腔和盆腔器官)，其特征是从原发肿瘤中剥离细胞，避免逃脱诱导的细胞死亡(失巢凋亡)，通过癌细胞的直接延伸扩展将原发肿瘤进入腹腔流动的空间里，在那里它们存活并作为单细胞和多细胞聚集体(MCAs)与腹膜液一起流动，随后黏附于腹膜组织，并迁移到间皮细胞基质并形成局灶转移或大片转移[15-17]。这种特殊的微环境有赖于EMT转换实现。大多数上皮癌通过血行或淋巴系统传播，利用经典的侵袭-转移级联机制，原发性肿瘤上皮细胞局部侵入周围基质和细胞外基质(ECM)，在血管内通过血行/淋巴管转运，停留在远处器官部位，外渗到器官薄壁组织，随后增殖形成微转移和大转移[18-20]。这些事件诱发和最终成功取决于上皮-间质转化(EMT)及其关键参与者，包括E-钙粘蛋白、N-钙粘蛋白和钙依赖性跨膜粘附分子，它们负责维持相邻细胞之间的连接，从而调节完整的上皮和组织结构性。在EMT期间，上皮型癌细胞经历一系列分子、形态和功能变化，伴随E-钙粘蛋白的丧失和N-钙粘蛋白的增加，这导致上皮细胞-细胞连接和细胞极性受损，获得间充质运动细胞表型，导致与表达N-钙粘蛋白的成纤维细胞，内皮细胞和周细胞不稳定结合[21]。这些变化促进癌细胞通过基质组织迁移，渗透和整个生物体的传播。
卵巢癌细胞受到EOC相关恶性腹水中存在的细胞因子和免疫细胞的影响，这可能有赖于EMT作用。特别地，白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8和IL-10在EOC患者的腹水中明显升高[22]。值得注意的是，文献报道了IL-6和IL-8在卵巢癌中的促EMT作用。已经证实了减弱E-钙粘蛋白表达，增强N-钙粘蛋白的表达以及响应于IL8增强的SKOV3和OVCAR3细胞迁移[23]。同样，EOC和其他妇科癌细胞暴露于IL-6治疗同时可削弱上皮标志物的表达，增强间充质标志物的表达，增加EMT活性，并强烈增强癌细胞迁移和侵袭性[24]。此外，已知IL-6参与EMT转换，自我更新，诱导癌细胞的干性和耐药性[25]。还报道了趋化因子配体5(CCL-5)和趋化因子受体(CCR)-1/3/5 、CCL-19/21和CCR-7 参与EMT事件和卵巢癌转移的证据。
其他生物活性分子也可参与EOC中的EMT过程。例如，粘蛋白CA125 / MUC16可能与卵巢癌中的EMT有关，因为其调节转录蛋白，包括E-钙粘蛋白和细胞角蛋白-18的丢失和获得N-钙粘蛋白和纤维蛋白，从而诱导上皮-间质转换，表明在MUC16过表达时促进EOC肿瘤生长，集落形成，细胞运动性，侵袭性和转移性增加，伴随着E-钙粘蛋白的丧失和N-钙粘蛋白和波形蛋白表达的增强。有文献报道，非经典Wnt5a信号传导是另一种潜在的EMT调节因子，最近已成为全面综述的主题，Wnt5a蛋白富含卵巢癌患者的恶性腹水[26]，其表达与血行转移成功相关。某些相关转录因子(ZEB1、KLF4)同样通过EMT在癌症侵袭和转移起作用。
锌指E-盒结合同源异形盒1(zinc finger E-box binding homeobox 1，ZEB1) 被认为是转录因子，细胞黏附分子和细胞极性相关基因的阻遏物[27]。在EMT过程中，它通过抑制参与维持上皮基因(E-钙粘蛋白)和激活转化为间充质表型所需的基因。ZEB1在许多癌症中的异常表达及高水平的ZEB1促进了妇科癌症的进展[28]。Kruppel样因子4(krüppel-like factor，KLF4) 是Kruppel的锌指转录因子家族的一员，在癌症进展期间，KLF4可以作为肿瘤启动子或作为抑制剂起作用，这取决于癌症类型和细胞标记[29]。有70%的乳腺癌具有升高的KLF4 mRNA水平，这与更具攻击性的KLF4表型相关[29]。有文献报道，KLF4表达经常在各种人类癌症中下调，包括胃肠道、膀胱和晚期前列腺癌，并且已经发现KLF4发挥肿瘤抑制作用[30]。但在卵巢癌相关研究中，国内外相关研究相对较少，期待更多研究证明ZEB1与KLF4在卵巢癌的相互作用。
越来越多的证据表明,EMT在上皮肿瘤细胞的转移性侵袭有着重要意义和作用，基于EMT中涉及相关通路及其与转移级联相关的知识所获得的进展，有可能设想有关鉴定针对高级恶性肿瘤(包括EOC)的新治疗靶标的有希望的迹象。故针对EMT的治疗方法是未来治疗上皮性恶性肿瘤的重要方向。
1 Ponnusamy MP,Lakshmanan I,Jain M,et al.MUC4 mucin-induced epithelial to mesen-chymal transition:A novel mechanism for metastasis of human ovarian cancer cells.Oncogene,2010,29:5741-5754.
2 Cano CE,Motoo Y,Iovanna JL.Epithelial-to-mesenchymal transition in pancreatic adenocarcinoma.Scientific World J,2010,10:1947-1957.
3 Kalluri R,Weinberg RA.The basics of epithelial-mesenchymal transition.Clin Investig,2009,119:1420-1428.
4 Thiery JP,Acloque H,Huang RY,et al.Epithelial-mesenchymal transitions in development and disease.Cell 2009,139:871-890.
5 Lamouille S,Xu J,Derynck R.Molecular mechanisms of epithelial-mesenchymal transition.Nat Rev Mol Cell Biol,2014,15:178-196.
6 Kalluri R,Weinberg RA.The basics of epithelial-mesenchymal transition.J Clin Invest,2009,119:1420-1428.
7 Gonzalez DM,Medici D.Signaling mechanisms of the epithelial-mesenchymal transition.Sci Signal,2014,7:re8.
8 Lebrun JJ.The Dual Role of TGFβ in Human Cancer:From Tumor Suppression to Cancer Metastasis.ISRN Mol Biol,2012,38:14-28.
9 DiMeo TA,Anderson K,Phadke P,et al.A novel lung metastasis signature links Wnt signaling with cancer cell self-renewal and epithelial-mesenchymal transition in basal-like breast cancer.Cancer Res,2009,69:5364-5373.
10 Su HY,Lai HC,Lin YW.et al.Epigenetic silencing of SFRP5 is related to malignant phenotype and chemoresistance of ovarian cancer through Wnt signaling pathway.Int J Cancer,2010,127:555-567.
11 Lee RT,Zhao Z,Ingham PW.Hedgehog signalling.Development,2016,143:367-372.
12 Kiesslich T,Berr F,Alinger B,et al.Current status of therapeutic targeting of developmental signalling pathways in oncology.Curr Pharm Biotechnol,2012,13:2184-2220.
13 Candy PA，Phillips MR，Redfern AD,et al．Notch-induced transcription factors are predictive of survival and 5-fluorouracil response in colorectal cancer patients.Br J Cancer,2013,109:1023-1030.
14 Bolos V,Mira E,Martinez-Poveda B,et al.Notch activation stimulates migration of breast cancer cells and promotes tumor growth.Breast Cancer Res,2013,15:R54.
15 Hudson LG,Zeineldin R,Stack MS.Phenotypic Plasticity of Neoplastic Ovarian Epithelium:Unique Cadherin Profiles in Tumor Progression.Clin Exp Metastasis,2008,25:643-655.
16 Lengyel E.Ovarian Cancer Development and Metastasis.Am J Pathol,2010,177:1053-1064.
17 Shield K,Ackland ML,Ahmed N,et al.Multicellular Spheroids in Ovarian Cancer Metastases:Biology and Pathology.Gynecol Oncol,2009,113:143-148.
18 Chaffer CL,Weinberg RA.A Perspective on Cancer Cell Metastasis.Science,2011,331:1559-1564.
19 Hanahan D,Weinberg RA.Hallmarks of Cancer:The Next Generation.Cell,2011,144：646-674.
20 Valastyan S,Weinberg RA.Tumor Metastasis:Molecular Insights and Evolving Paradigms.Cell,2011,147:275-292.
21 Blaschuk OW.N-Cadherin Antagonists as Oncology Therapeutics.Philos.Trans R Soc Lond B Biol Sci,2015,370:2014-2039.
22 Matte I,Lane D,Laplante C,et al.Profiling of Cytokines in Human Epithelial Ovarian Cancer Ascites.Am J Cancer Res,2012,2:566-580.
23 Yin J,Zeng F,Wu N et al.Interleukin-8 Promotes Human Ovarian Cancer Cell Migration by Epithelial-mesenchymal Transition Induction in Vitro.Clin Transl Oncol,2015,17:365-370.
24 So KA,Min KJ,Hong JH,et al.Interleukin-6 Expression by Interactions between Gynecologic Cancer Cells and Human Mesenchymal Stem Cells Promotes Epithelial-Mesenchymal Transition.Int J Oncol,2015,47:1451-1459.
25 Bharti R,Dey G,Mandal M,et al.Cancer Development,Chemoresistance,Epithelial to Mesenchymal Transition and Stem Cells:A Snapshot of IL-6 Mediated Involvement.Cancer Lett,2016,375:51-61.
26 Asem MS,Buechler S,Wates RB,et al.Stack,M.S.Wnt5a Signaling in Cancer.Cancers,2016,8:79.
27 Zhang P,Sun Y,Ma L.ZEB1:At the crossroads of epithelial-mesenchymal transition,metastasis and therapy resistance.Cell Cycle,2015,14:481-487.
28 Hurt EM,Saykally JN,Anose BM,et al.Expression of the ZEB1 (deltaEF1) transcription factor in human:Additional insights.Mol Cell Biochem,2008,318:89-99.
29 Bureau C,Hanoun N,Torrisani J,et al.Expression and function of Kruppel like-factors (KLF) in carcinogenesis,Curr Genomics,2009,10:353-360.
30 Wang J,Place RF,Huang V,et al.Prognostic value and function of KLF4 in prostate cancer:RNAa and vector-mediated overexpression identify KLF4 as an inhibitor of tumor cell growth and migration.Cancer Res,2010,70:10182-10191.