进行统计描述，多组数据的组间比较采用方差分析；计数资料和等级资料采用频数和构成比进行统计描述，构成的组间比较采用χ2检验或 Fisher 精确概率法，以P<0.05 为差异有统计学意义。·妇儿临床·
胎儿侧脑室增宽(ventriculomegaly，VM)是产前超声检查中最常见的胎儿中枢神经系统发育异常，增加胎儿围生期死亡率和新生儿神经系统发育障碍的风险，严重的VM可致使死胎、死产、新生儿脑瘫和夭折。胎儿VM的病因很多，如中枢神经系统发育异常、先天感染、染色体异常及妊娠期不合理服药等均可能导致胎儿VM，产前咨询和预后推测比较困难。超声诊断技术成熟、方便、经济，已作为产前评估胎儿发育首选方法，目前经超声发现的胎儿大体结构上的异常约占胎儿畸形总数的75.0%～80.0%，且产前诊断准确率达95.0%以上[1]。本文收集山西医科大学第一医院产前诊断为胎儿VM病例104例，就其病例特点及超声检查结果进行统计，分析不同程度胎儿VM产前超声检查的特点及临床意义。
1.研究对象：山西医科大学第一医院产科2013年4月—2018年11月常规产前超声筛查孕妇12 610例，检测出胎儿VM(侧脑室宽度≥10 mm)病例共117例。纳入标准：超声检查提示胎儿侧脑室宽度≥10mm；孕妇无严重妊娠期合并症或并发症(如胎盘早剥、严重高血压疾病)，无智力发育障碍；单胎妊娠；已终止妊娠且终止妊娠方式明确。排除标准：病例及超声资料不完善，影响统计结果的(如无我院超声检查资料，终止妊娠相关资料不明，拒绝随访)。按纳入、排除标准筛选，将符合标准的104例作为此次研究的研究对象。
2.研究方法：
(1)检测指标：超声检查由专业超声医师完成，检查仪器为美国GE 生产的Voluson E8，均使用腹部探头2.0～5.0 MHz进行检测。测量时取脑室横切面，垂直于脑室长轴进行一侧脑室测量，取侧脑室内、外侧壁内缘间距为侧脑室宽度。
(2)诊断标准和分组：国内外学者常根据超声检查测得的胎儿侧脑室宽度进行VM的诊断及分组[2]，按照首次超声检查测量的结果将病例分为轻度组(10～12 mm)、中度组(12.1～14.9 mm)、重度组(≥15 mm)3组。根据是否合并VM以外的颅内外其它结构异常或畸形，将病例分为非孤立性VM(non-isolate ventriculomegaly，NIVM)和孤立性VM(isolated ventriculomegaly，IVM)2类。对多次行超声检查评估、观察的病例，比较首次和末次超声检查侧脑室宽度评价胎儿宫内转归情况：末次宽度较首次检查缩小>2 mm为缩小，末次宽度较首次检查变化范围在±2 mm内为稳定，末次宽度较首次检查增宽>2 mm为进展。
(3)分析比较各分组高龄产妇、不良孕史、妊娠期内服用高危药物史、染色体异常、宫内感染、NIVM的情况和妊娠结局等差异。新生儿结局随访采用电话随访，智力方面参照丹佛发展筛查量表进行评价。若被随访婴幼儿存在夭折、先天疾病、先天畸形、智力发育异常或可疑等情况，均认为该正常分娩胎儿结局不良。
3.统计学处理：运用SPSS 23.0对数据进行统计分析。计量资料采用进行统计描述，多组数据的组间比较采用方差分析；计数资料和等级资料采用频数和构成比进行统计描述，构成的组间比较采用χ2检验或 Fisher 精确概率法，以P<0.05 为差异有统计学意义。
1.不同程度胎儿VM一般资料比较 ：104例胎儿VM病例，孕妇发病年龄19～41岁，平均发病年龄(29.1±5.4)岁，胎儿VM诊断孕周14.6～39.1周，平均孕周(26.9±5.9)周。根据首次超声结果分组：轻度组33例，中度组26例，重度组45例。其中NIVM组72例，IVM组32例。不同程度VM病例的高龄孕妇、有不良孕产史、孕期使用对胎儿有致畸风险或影响不明确药物史及胎儿性别为男(女)的发生率方面无明显差异。见表1。轻度组胎儿VM首次诊断孕周为(26.9±6.3)周，中度组为(27.0±6.1)周、重度组为(26.8±5.6)周，三组在首次诊断孕周方面无明显差异。104例中单侧VM有43例，双侧VM有61例，随着脑室宽度的增加，单侧VM在各组所占比例逐渐减少而双侧VM所占比例增加，差异有统计学意义(χ2=25.69，P<0.01)。104例中42例孕妇行TORCH检测，且IgM 均为阴性；69例孕妇行唐氏筛查，10例异常(高风险或临界风险)，其中5例为开放性神经管畸形，2～7周后超声检查提示胎儿VM；3例18三体综合征，2例唐氏综合征，进一步染色体核型分析后1例确诊21-三体综合症，1例确诊18三体综合症。确诊染色体异常的2例均选择引产。
2.胎儿VM合并颅内外结构畸形、异常情况：轻、中、重度组中非孤性VM发生率分别为66.7%(22/33)、57.7%(15/26)、77.8%(35/45)，组间差异不明显。超声提示合并胎儿VM以外颅内外结构异常72例，分别为神经系统结构异常、心血管系统结构异常、消化系统结构异常、泌尿系统结构异常、骨骼发育异常、腹壁异常、颈部淋巴水囊瘤、颜面畸形、胎儿附属物异常。NIVM病例合并中枢神经系统异常发生率最高，为73.6%(53/72)，轻、中、重度组分别占52.5%(12/22)、66.7%(10/15)、88.6%(31/35)，组间差异有统计学意义(χ2=8.52，P<0.05)，如表2所示。其次为骨骼发育异常和胎儿附属物异常，组间差异不显著。
表1 不同程度VM病例特点及妊娠结局比较 n(%)
特征轻度组(n=23)中度组(n=16)重度组(n=8)不良孕产史6(18.2)5(19.2)10(22.2)使用对胎儿有致畸风险 或影响不明确药物6(18.2)4(15.4)7(15.6)单侧VM*21(63.6)16(61.5)6(13.3)双侧VM*12(36.4)10(38.5)39(86.7)IVM11(33.3)11(42.3)10(22.2)NIVM22(66.7)15(57.7)35(77.8)引产*20(60.6)18(69.2)39(86.7)分娩*13(39.4)8(30.8)6(13.3)胎儿性别 男18(54.5)12(46.2)25(55.6) 女15(45.5)14(53.8)20(44.4)
注：轻、中、重度组组间比较，*P<0.05
表2 胎儿VM合并颅内外结构畸形、异常情况表n(%)
分组n中枢神经系统异常*心血管系统异常泌尿系统异常骨骼发育异常消化系统异常腹壁异常颈部淋巴水囊瘤颜面畸形胎儿附属物异常轻度组2212(52.5)4(18.1)4(18.1)5(22.7)6(27.3)0(0.0)2(9.0)0(0.0)6(27.3)中度组1510(66.7)2(13.3)0(0.0) 4(26.7)1(6.7)2(13.3)1(6.7)1(6.7)5(31.3)重度组3531(88.6)0(0.0) 1(2.9) 8(22.9)0(0.0)0(0.0)1(2.9)1(2.9)6(17.1)
注：轻、中、重度组组间比较，*P<0.05
3.不同程度VM的宫内转归情况：104例VM病例中有57例因脑积水或合并严重畸形直接引产，3例就诊时已有产兆且短期内分娩(2例顺产，1例剖宫产)；47例均行进一步复查，通过首次和末次超声检查侧脑室宽度(复查间隔≥7天)评价宫内转归情况，不同程度VM病例在宫内转归方面有差异，且差异有统计学意义(Fisher值=9.63，P<0.05),如表3。
表3 不同程度VM宫内转归比较(n/%)
转归轻度组(n=23)中度组(n=16)重度组(n=8)缩小11(47.8)4(25.0)0(0.0) 进展3(13.1)5(31.2)5(62.5)
注：轻、中、重度组组间比较，*P<0.05
4.不同程度VM妊娠结局及产后随访：104例病例中，74.0%(77/104)因合并染色体异常、死胎、合并严重畸形或随访过程中病情进展等原因引产，26%(27/104)孕足月分娩。轻、中、重度组引产率逐渐递增，分别为60.6%，69.2%，86.7%，差异有统计学意义(χ2=7.14，P<0.05)，见表1。已分娩胎儿继续随访，夭折、合并畸形、丹佛发展筛选测验异常均记为结局不良。足月分娩胎儿中7例结局不良，其中轻度组有2例，1例因肺部感染，产后1月夭折，另1例产前超声提示左室强回声，1岁时复查提示先天性心脏病，头颅核磁检查双侧脑室正常范围，丹佛发展筛选测验未见明显异常。中度组新生儿结局不良1例，因分娩时重度窒息，出生后转专科医院治疗，出生后24小时夭折。重度组新生儿结局不良最多，共4例，3例参与随访，1例拒绝随访。参与随访的3例中，1例合并脊柱裂且新生儿于出生后2月夭折，1例于出生后2周夭折，1例出生后1月行头颅核磁提示侧脑室宽度较前稍缩小，后未复查，丹佛发展筛选测验结果提示语言和精细动作异常；拒绝随访的1例产前超声提示合并室管膜囊肿及右足内翻，分娩时确诊右侧足内翻。统计结果表明轻、中、重度组正常分娩胎儿率分别为84.6%(11/13)、87.5%(7/8)和16.7%(1/6)，差异有统计学意义(Fisher值=9.09，P<0.05)。终止妊娠后统计胎儿性别无明显差异，见表1。
胎儿VM作为产前超声检查中最常见的胎儿中枢神经系统发育异常，影响胎儿出生后智力、运动发育[3]。中枢神经系统发育异常、先天感染、染色体异常及妊娠期不合理服药等均可能导致胎儿VM。胎儿神经系统预后与胎儿VM程度、是否合并其它颅内外结构异常及畸形、妊娠期及出生后脑室宽度改变情况密切相关[4]。目前国内外学者对胎儿VM的预后估计仍存在争议，仍需要大量的临床病例研究来指导临床决策。超声诊断技术具有技术成熟、操作方便、无创、经济等优点，应充分发挥其在胎儿VM诊断、动态监测病情变化的作用，为临床决策提供指导。
此次研究中产前超声筛查胎儿VM发生率0.93%，与既往研究胎儿VM发生率为0.33%～2.5%[3，5-6]相符。郭凤玲等[5]研究的79例胎儿VM病例中轻度VM组(1.0～1.2 cm)占69.0%，中度组(1.2～1.5 cm)占22.5%，重度组(>1.5 cm)占8.5%；彭奕贤等[7]研究的298例胎儿VM病例中轻度组(10.0～11.9 mm)占50.3%、中度组(12.0～14.9 mm)占38.6%、重度组(≥ 15.0 mm)占11.1%。本次研究中重度组(≥ 15.0 mm)所占比例为43.3%，明显大于文献数据，分析原因可能为此次研究对象中部分患者由下级医院转诊来，转诊患者相比正常就诊患者病情更为严重，增大了重度VM患者比例；分类标准不同，临界值的归属可能为导致数据的总数和比例发生改变；另该数据仅代表山西部分地区VM比例，研究结果可能受地域差异影响。另本次研究提示不同分组间单、双侧VM比例存在明显差异，且双侧VM在各分组中的占比同VM程度呈正相关，与既往[5]的研究结果不同，可能与本次研究重度VM病例较多有关。
本研究发现NIVM合并神经、心血管、消化、泌尿系统等结构异常病例共72例，其中枢神经系统异常所占比例最高，随着脑室宽度增加，合并中枢神经系统异常比例越高，且组间差异有统计学意义，与常清贤、黄苑铭等[8-9]研究结论相似。合并的中枢神经系统异常包括脊柱裂(34例)、Dandy -Walker畸形(2例)、小脑蚓部缺失(5例)、胼胝体异常(2例)、透明隔腔异常(3例)、室管膜囊肿(3例)、蛛网膜下腔囊肿(2例)、脉络丛囊肿(4例)、后颅窝增宽(5例)、小脑延髓池增宽(3例)。其次为骨骼发育异常和胎儿附属物异常。骨骼发育异常占NIVM的23.6%(17/72)，包括四肢短小(3例)、桡(尺)骨缺失(1例)、足(外)内翻(11例)、双手屈曲畸形(1例)、右手并指畸形合并右足拇趾缺如(1例)。胎儿附属物异常占NIVM的23.6%(17/72)，包括单脐动脉(3例)、副胎盘(2例)、脐带囊肿(4例)和羊水过多(9例)。
此次研究显示不同程度VM在宫内转归、妊娠结局和分娩后新生儿结局方面有明显差异，且差异有统计学意义。即随着脑室宽度增加，宫内转归情况更趋向于稳定和进展，引产率增加，分娩后新生儿更容易出现夭折、畸形和发育迟缓等不良结局。常清贤、林文笔等[9-10]研究显示轻度VM胎儿96.3%～99.1%不会在妊娠期间进展，明显高于中度组(83.3%～91.2%)。Lam[11]等研究提示脑室宽度10～15 mm者发生宫内进展率为11.0%，脑室宽度大于15 mm者宫内进展率为41.0%。既往文献[4]显示轻、中、重度组胎儿神经系统预后良好率分别为58.3%～97.1%，16.7%～93.3%，18.8%～60.0%，与本次研究结果无明显差异。
综上所述，随着胎儿VM程度增加，胎儿合并颅内外结构畸形、异常发生率升高、引产率增加、胎儿宫内转归进展率升高、新生儿结局不良风险增加。当产前超声检查提示胎儿VM时，全面仔细的超声检查、定期超声随访宫内转归情况对胎儿VM的诊断、病情评估、预后分析有重要意义。本研究为回顾性分析，局限性在于纳入研究的病例数较少，部分患者未行染色体及宫内感染相关筛查，不能分析两种致病因素影响下VM的病例特点；新生儿结局通过电话随访获得，未提供明确MRI资料，结果的准确性和真实性有待评估。因此有必要进一步扩大研究人群，进行前瞻性的研究，为临床提供更有益的资料。
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