病例资料
1.病例简介：患儿，男，系其母孕38+6周经剖宫产分娩，无胎膜早破，无胎儿窘迫，出生后无窒息抢救，脐带及胎盘外观无异常，身长(头至左脚)51 cm，头围34 cm，出生体重3 550 g。查体：全身皮肤黏膜红润，未见异常，双侧肢体不对称，右侧上肢较左侧长约2 cm、右侧下肢长度较左侧长约4 cm，且周径右侧肢体明显大于左侧肢体。右脚明显大于左脚。余部位查体未见明显异常。患儿父母否认近亲婚配及家族遗传史。其母妊娠期规律产前检查，妊娠期体健，弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒IgM阴性，但孕期超声多次提示胎儿右肾上方囊性占位[图1(A-B)]，无血流信号，囊壁可见钙化，内可见带状高回声或不规则光带。新生儿生后查血尿便常规、肝肾功能、肌红蛋白均无异常。查弓形体及EB、单纯疱疹、柯萨奇、巨细胞、风疹病毒均阴性；头颅MRI、心脏、肝胆胰脾肾超声均未见明显异常。X线检查提示右侧肢体肥大，双侧肢体骨皮质、骨质及关节未见异常[图1(C-D)]。出生当日诊断为特发性偏侧肥大症(idiopathic hemihyperthrophy，IH)，未予特殊处理，考虑其右肾上方占位肾上腺来源可能，建议择期查肾上腺CT并定期随诊。
2.随访情况：患儿3个月时行双侧肾上腺增强CT提示右侧肾上腺区无正常肾上腺组织，可见一软组织样结节[图1(E)]，考虑血肿吸收可能；左侧肾上腺体部可见一小结节[图1(F)],性质待定，内、外肢形态位置及大小无明显异常。患儿4个月时行肾上腺内分泌功能及染色体检查均未见异常，6个月时复查双侧肾上腺增强CT双侧结节均呈软组织密度影，较前均减小，嘱定期复查。随访至18个月时，家长诉起初站立及行走时身体向左侧倾斜，给予垫高左脚鞋底后可自由站立、行走，右侧上肢肢体周径已与左侧无明显差异，但其右侧下肢肥大表现较出生更为明显，双侧肢体长度差值与出生时基本相同，双侧肢体无水肿，活动及外观正常，肌力及肌张力正常，因患儿不配合，未能行CT检查。随访至患儿两周半时，家长诉其复查双侧肾上腺增强CT已无异常,除偏侧肢体肥大外，生长发育良好。经复习相关文献，其胎儿期右肾上方囊性占位超声表现及生后肾上腺增强CT动态检查结果均支持肾上腺出血性假性囊肿的诊断。
讨论
IH是以一侧肢体、躯干、头面部、内脏器官或整个半身不对称生长、肥大为主要特征的一种先天罕见疾病，肥大可涉及软组织和(或)骨骼[1-2]，病因不明，其潜在的病理机制为肥大组织细胞增值速率增高，而非细胞体积增大[3]，其不伴有某些过度生长疾病综合征，如Beckwith-wiedemann综合征等的其他典型表现。该病多发于右侧，且多见于男性，发病率极低，据统计其在活产婴儿中的发病率为1/13 000到1/86 000[4]。IH患儿在儿童时期有肿瘤发生风险，需定期随访[3]。新生儿肾上腺出血性假性囊肿是继发于新生儿肾上腺出血，其后血肿机化形成,发病率约为0.2%,相对少见,亦有胎儿期即发生肾上腺出血的报道[5-6]，超声及CT随访有助于与先天性肾上腺肿瘤囊性变等鉴别，避免不必要手术。查阅文献，目前有关新生儿特发性偏侧肢体肥大合并肾上腺出血性假性囊肿的报道仅有4例[7-9]，产科医生对此两种疾病认识不足，容易漏诊及误诊，现结合本病例及相关文献进行复习。
(A-B)孕期超声检查提示胎儿右肾上方囊性占位，无血流信号，囊壁可见钙化A:孕26周时液性暗区大小直径约15 mm 内可见带状高回声；B：孕38周时液性暗区大小约25 mm×25 mm×18 mm，内可见不规则光带。 (C-D)新生儿双侧肢体 X线表现:右侧肱骨及尺桡骨较左侧稍长。右侧股骨及胫腓骨较左侧稍长、稍宽，右侧股骨远端及胫骨近端骨骺较左侧大。右侧肢体较左侧肢体粗。 (E-F)双侧肾上腺增强CT:右侧肾上腺区软组织样结节(虚线所指，大小约12 mm×8 mm×12 mm),左侧肾上腺体部结节(虚线所指，直径约3.7 mm)。
图1 新生儿肾上腺及双侧肢体影像学异常表现
1.IH的诊断、鉴别诊断及其肿瘤发生风险与监测:IH的诊断主要依据临床表现和影像学检查，因发病率极低，难于在产前诊断，且容易漏诊。此外，需要与合并偏侧肥大症状的过度生长疾病综合征进行鉴别[1-2]，常见的如Beckwith-wiedemann综合征(表现为偏侧肥大、巨舌、脐疝、腹部脏器肥大、耳垂线折及低血糖、胚胎来源肿瘤等症状)、Proteus综合征(表现为偏身肥大与色素痣、皮下肿瘤、颅骨异常及巨指(趾)症并存)、Klippel-Trenaunay-Weber综合征(表现为血管瘤、毛细血管畸形和骨、软组织增生及动静脉瘘)[3]，亦称为症状性偏侧肥大症(syndromic hemihyperthrophy,SH)[10]。IH不具备SH中除偏身肥大外的其他典型临床表现，且从遗传学角度分析发现IH多不伴分子遗传学异常[11]，而SH多伴染色体和或基因异常，如Beckwith-wiedemann综合征与11p15.5染色体区紊乱有关[12]；Klippel-Trenaunay综合征与PIK3CA基因的激活突变有关[13]。 偏侧肥大患者在儿童及少年时期易患恶性肿瘤，以肾母细胞瘤及肝胚细胞瘤最常见，还可发生神经母细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤、肉瘤等[3]，有文献报道[10]IH患者肿瘤发生风险低于SH患者，但高于一般人群，且有或无分子遗传学异常均有肿瘤发生风险，故分子遗传学检查不是必须的。对于腹部肿瘤发生风险，通常建议至少每3个月行腹部超声检查一次，直至患儿5～7岁[3]。本例患儿生后仅表现为明显的偏侧肢体肥大，并无上述疾病综合征的其他典型表现，故生后诊断为IH。其生后行染色体检查并未见异常，亦符合IH遗传学特点，随访至今并未发现肿瘤征象。
2.新生儿肾上腺出血性假性囊肿的病因、临床表现及诊断:肾上腺出血性假性囊肿亦相对少见，发生率约0.2%，多见于新生儿，亦可发生于胎儿期，以右侧多见，男婴多于女婴 [5-6]。目前病因尚不明确，多认为与其解剖特点有关，如肾上腺占肾脏比例为成人30倍、毛细血管极丰富、壁薄等；此外，围生期缺血、缺氧(如出血性疾病、产程延长、低氧、窒息、感染等)亦可导致肾上腺出血发生。新生儿肾上腺出血发生于胚胎皮质，一般出血较少，且有包膜限制，多可自行吸收；因肾上腺激素多由肾上腺外组织(即永久皮质)产生，对激素分泌影响不大，故多无临床表现，大多无需手术治疗[14]。诊断主要依据影像学检查，超声及CT多有特征性表现，定期复查呈现出血-血肿形成及机化-血肿液化及吸收-恢复正常肾上腺形态的动态演变，较易与肾上腺其他病变鉴别[5,14]。超声多为首选，彩色多普勒超声可证实肿物无血流信号。必要时辅助CT检查，增强CT可证实肿物组织无强化。本例患儿于胎儿期超声检查即发现右肾上方囊性占位，根据孕期超声动态表现囊肿支持出血性假性囊肿诊断，患儿生后定期复查的增强CT表现证实了肾上腺出血性假性囊肿的诊断。
3.偏侧肢体肥大与肾上腺出血性假性囊肿的相关性:本例患儿目前仅表现右侧肢体肥大，目前有关新生儿偏侧肢体肥大且只合并肾上腺病变者仅4例[7-9]，其中2例为右侧肾上腺多发局灶性囊肿，通过手术切除，病理报告为单纯囊肿及部分出血性囊肿[7]；1例为左侧复发性肾上腺出血性囊肿伴左侧肢体肥大，于新生儿期手术切除囊肿后6个月复发，为同一部位的出血性囊肿 [8]；1例为影像学证实的双侧肾上腺出血性囊肿，未行手术治疗，于患儿生后6个月自行吸收[9]，4例患儿均无导致肾上腺出血相关的围产期病因，且其肾上腺功能均正常。本例患儿体征与既往报道相似，均有偏侧肢体肥大及肾上腺皮质出血，两者并发可能存在某种相关性；首先，从组织胚胎学上来看，分化为肢体的肌肉、骨骼及结缔组织与肾上腺皮质均来源于中胚层，部分中胚层细胞受某种刺激影响增殖速率加快，累及前者表现为肢体肥大，累及后者可表现为毛细血管迅速异常增生而易并发出血；此外，胎儿肾上腺发育主要受胎盘-胎儿自身促肾上腺皮质激素释放激素-促肾上腺皮质激素系统、促生长激素释放激素-生长激素-胰岛素样生长因子及细胞因子和生长因子系统同时调节，在某种诱因介导下，上述系统失调，亦可能导致两者并发。因胎儿生后占肾上腺体积四分之三的胚胎皮质迅速退化、母体来源激素急促消失，而只占皮质小部分的外侧永久皮质成主导，这也是其生后肾上腺功能尚可正常的原因。因相关文献资料有限，上述相关性仅为推测，其是否存在及具体发生机制尚待更多的病历资料探讨。
4.偏侧肥大症的治疗及预后：目前主要采取对症治疗，通常需要儿科及外科医师共同制定诊疗方案，预后主要与受累的组织器官及是否发生肿瘤有关，若无脑部及重要内脏器官受累预后多良好。其中偏侧肢体肥大预后还与双下肢是否受累及其肢体长度差值有关[15]。IH患者腿长不一致多小于5 cm，且随年龄增长，腿长不一致程度多无加重，但SH患者腿长不一致程度随年龄增长加剧明显[15]。本例患儿偏侧肢体肥大，双侧上肢长度差值已不明显，双侧下肢长度差值小于5 cm，随访至今，双侧腿长不一致程度无加重，与上述文献报道一致。目前给予患儿垫高左脚鞋底治疗，患儿可自由站立、行走，日常活动基本不受影响，且患儿无脑部偏侧发育异常，智力及神经系统发育正常，预后良好。
结论
新生儿IH虽然罕见，但因增加患儿肿瘤发生风险，孕期超声及生后查体发现可疑体征需提高警惕，避免漏诊，并与合并偏侧肥大的过度生长疾病综合征鉴别，必要时行遗传学筛查，密切随访并及时干预，可改善患儿预后。对于超声发现的胎儿肾上方或肾上腺囊性占位需考虑肾上腺出血可能，生后注意复查及动态监测，可避免不必要的手术。
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