追求卫生服务公平性，旨在努力缩小不同社会特权水平的群体之间在保健服务与健康状况方面可避免的差距[1]。国家基本公共卫生服务将妇女保健涵盖其中[2]，以改善居民健康公平为宗旨[3]。既往相关研究表明，中国产前保健利用存在不公平现象[4]，早产妇女中不公平性现象更为严重[5]；社会经济地位[5]、城乡发展[6]、地区发展[7]等因素均会影响妇幼保健服务利用的公平性。本文通过分析1990—2015年中国妇女产前检查服务利用基本情况及公平性变化趋势，以期评价社会经济发展、国家公共卫生服务实施对产前检查公平性的影响，对进一步改善产前检查服务的公平性提供参考依据。
资料与方法
一、研究资料
本研究基于中国健康与营养调查(CHNS)数据库，该调查覆盖北京、辽宁、黑龙江、上海、云南、江苏、山东、河南、湖北、浙江、湖南、广西、贵州、重庆及陕西15个省份，自1989年起，每间隔2～4年进行一次追访调查，截止至2015年，共完成10次追访调查。通过多阶段随机抽样的方式，在样本省份中选取受调查家庭，通过问卷询问获得受访家庭中所有人的人口学、经济、劳动、资产、健康状况等相关信息。
此次研究利用数据库中1990—2015年接受调查且5年内有过分娩行为的妇女(已婚与未婚均包含在内)，询问了调查时间前5年内每次分娩的情况，包含怀孕时间、产检次数、分娩方式、分娩结局、是否母乳喂养等，同时问卷内还包含了妇女的年龄、民族、婚姻、受教育程度、家庭人均收入、社会医疗保险等人口及社会经济信息。同一妇女若在调查内有多次分娩，则将多次分娩均纳入分析，按人次数进行统计分析。
本次研究中，根据中国社会经济及孕产妇保健相关政策的变化，将研究时间分为1990—1999年、2000—2009年与2010—2015年三段进行研究；其中，1990—1999年包含研究对象832人次，2000—2009年包含研究对象825人次，2010—2015年包含研究对象1 198人次。
二、方法
本研究采用的评价指标为产检次数达标率，指该次怀孕过程中产检次数≥5次的妇女占全部妇女的比例。
对三个时间段内妇女的人口及社会经济学状况分别进行描述，包括地区(城市与农村)、分娩年龄(<25、25～29与≥30岁)、受教育程度(小学及以下、初中、高中/中专/中技与大学及以上)、民族(汉族与少数民族)、家庭收入(1990—2000年，收入分组为≤1 506.4、1 506.5～2 660.7、2 660.8～4 441.2及>4 441.2元；2001—2009年，收入分组为≤2 428.1、2 428.2～4982.4、4 982.5～8583.7及>8 583.7元；2010—2015年，收入分组为≤7 050.8、7 050.9～13 917.8、13 917.9～23 145.1及>23 145.1元)、婚姻(在婚与丧偶/离婚/未婚)及社会医疗保险覆盖(有或无)，采用趋势卡方检验，对研究期间人口与社会经济状况的变化进行检验。
服务利用公平性采用极差法(Range Method，RM)与集中指数(concentration index，CI)进行衡量。极差法[8]包括衡量指标的率差(RD)及率比(RR)，是常用的医疗卫生服务公平性评价方法，在按照特定方法分组后，可以直接比较两端极值组之间卫生服务利用的差距，以衡量不同人群卫生服务利用的公平性，计算方法如下：
RD=最高社会经济组产检次数达标率-最低社会经济组产检次数达标率
RR=最高社会经济组产检次数达标率/最低社会经济组产检次数达标率
绝对公平情况下，RD=0，RR=1，不同社会经济组别之间无差距；若RD<0，RR<1，表示存在不公平现象，卫生服务利用偏向社会经济状况较低人群；若RD>0，RR>1，表示存在不公平现象，卫生服务利用偏向社会经济状况较高的人群。
集中指数则是一种比较能准确反映不同社会经济状况下卫生服务公平性的指标[9]。以调查妇女社会经济水平排序后的人群累计百分比为横轴，以卫生服务利用累计百分比为纵轴，描绘服务利用集中曲线，从而计算得到集中指数，取值范围为[-1，1]。若集中指数为0，则卫生服务利用在不同社会经济水平组绝对公平；若集中指数<0，则卫生服务覆盖倾向于社会经济状况较低的人群；若集中指数>0，则卫生服务覆盖倾向于社会经济状况较高的人群。
集中指数可分解为各影响因素对于经济水平相关的不公平的贡献，其贡献值即为因变量对各因素的敏感度与各因素集中指数的乘积，计算公式可写作：
经济水平相关的集中指数可表示为各因素的贡献总和。该式分为两个部分，前一部分为解释成分，βk是每个影响因素k对于因变量的系数，即为弹性系数；Ck为每个影响因素k的集中指数。本研究中采用地区、生孩子年龄、受教育程度、民族、家庭人均收入、婚姻、社会医疗保险作为影响因素进行集中指数分解。
所有数据的计算与分析采用Excel和STATA SE 16.0统计软件进行。
结 果
一、一般特征
本研究共调查2 855次妇女分娩情况，1990—1999年包含832次分娩，2000—2009年包含825次分娩，2010—2015年包含1 198次分娩。自1990—2015年，调查人群中，城市妇女分娩人次数略有升高。生孩子年龄有所上升，≥30岁妇女分娩人次比例由15.9%上升至24.5%。妇女受教育程度也呈现上升趋势，大学及以上妇女分娩人次比例由1.6%上升至23.6%，小学及以下妇女分娩人次比例由43.9%下降至12.2%。少数民族妇女分娩人次比例略有下降。不同时间段内，家庭人均收入呈现上升趋势，1990—1999年，25%的家庭收入>4 441.2元，而2000—2009年，25%的人群家庭收入>8 583.7元，到2010—2015年，25%的家庭收入>23 145.1元。超过95%分娩人次的婚姻状况为在婚，有社会医疗保险分娩人次比例由36.8%上升至88.9%。见表1。
表1 1990—2015年受调查妇女社会经济基本情况
Table 1 Basic socioeconomiccharacteristics of women surveyed from 1990 to 2015
Notes:*P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001; household income per capita(yuan) was divided into four groups in different periods, respectively. 1990-2000:Q1:≤1 506.4, Q2:1 506.5-2 660.7, Q3:2 660.8-4 441.2, Q4:>4 441.2; 2001-2009:Q1:≤2 428.1, Q2:2 428.2-4 982.4, Q3:4 982.5-8 583.7, Q4:>8 583.7; 2010-2015:Q1:≤7 050.8, Q2:7 050.9-13 917.8, Q3:13 917.9-23 145.1, Q4:>23 145.1
Characteristics1990-1999N%2000-2009N%2010-2015N%Residence*** Urban19623.621726.341434.6 Rural63676.460873.778465.4Age of giving birth,year*** <2536543.929235.444737.3 25-2933540.331237.845838.2 ≥3013215.922126.829324.5Educational achievement*** Primary school or below36543.923828.914612.2 Middle School33940.840949.646939.2 High school11513.814117.130025.0 College or above131.6374.528323.6Ethnicity** Han majority70885.169283.9105788.2 Other minorities12414.913316.114111.8Household income per capita Q120724.8920124.428623.9 Q220724.8920825.228724.0 Q320925.120625.028724.0 Q420925.121025.533828.2Marriage status*** Married81698.182199.5114895.8 Unmarried161.940.5504.2Social medical insurance coverage*** No52663.240148.613311.1 Yes30636.842451.4106588.9
二、产检次数达标率影响因素
1990—2015年间，总产检次数达标率为38.0%；随着年份的推移，产检次数达标率呈现上升趋势，由13.0%上升至59.7%(OR:0.12, 95% CI:0.09～0.16；OR:0.36, 95% CI:0.29～0.45)。农村地区产检次数达标率(31.6%)显著低于城市地区(53.9%)(OR:0.51, 95% CI:0.42～0.62)。产检次数达标率随受教育程度呈现上升趋势，相比于初中组妇女(35.3%)，小学及以下妇女达标率(19.9%)较低(OR:0.66, 95% CI:0.52～0.83)，大学及以上妇女达标率(69.7%)较高(OR:1.56, 95% CI:1.11～2.19)；随着家庭收入的增加，产检次数达标率由29.7%上升至42.4%(OR:1.30, 95% CI:1.01～1.66; OR:1.54, 95% CI:1.20～1.99)。丧偶/离婚/未婚妇女产检次数达标率(17.1%)显著低于在婚(38.6%)妇女(OR:0.20, 95% CI:0.10～0.38)。不同生育年龄、民族以及社会医疗保险覆盖妇女中，产检次数达标率无显著差异。见表2。
表2 产检次数达标率的影响因素
Table 2 Influencing factors of the proportion of women with at least 5 prenatal visits
Note:*P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001
Characteristicsn%crude OR (95% CI) adjusted OR (95% CI) Year 1990-199910813.00.10 (0.08-0.13)***0.12 (0.09-0.16)*** 2000-200926331.90.32 (0.26-0.38)***0.36 (0.29-0.45)*** 2010-201571559.71.001.00Residence Urban44653.91.001.00 Rural64031.60.39 (0.33-0.46)***0.51 (0.42-0.62)***Age of giving birth,year <2537634.10.75 (0.63-0.89)**0.87 (0.71-1.07) 25-2945040.71.001.00 ≥3026040.30.98 (0.80-1.19)0.98 (0.78-1.23)Education Primary school or below14919.90.46 (0.37-0.57)***0.66 (0.52-0.83)*** Middle school42935.31.001.00 High school27649.61.81 (1.48-2.22)***1.24 (0.98-1.58) College or above23269.74.22 (3.25-5.48)***1.56 (1.11-2.19)**Ethnicity Han majority95138.71.001.00 Other minorities13533.90.81 (0.65-1.02)1.00 (0.78-1.28)Household income per capita Q120629.71.001.00 Q225936.91.39 (1.11-1.73)**1.30 (1.01-1.66)* Q330042.71.77 (1.42-2.21)***1.54 (1.20-1.99)*** Q432142.41.74 (1.40-2.17)***1.23 (0.95-1.60)Marriage status Married1 07438.61.001.00 Unmarried1217.10.33 (0.18-0.62)***0.20 (0.10-0.38)***Social medical insurance coverage No24322.91.001.00 Yes84347.02.98 (2.51-3.53)***1.12 (0.90-1.38)
三、不同社会经济水平妇女的产前检查服务公平性
1990—2015年间，所有受教育程度分组中产检次数达标率均呈现上升趋势(见表3)；不同受教育程度妇女中，产检次数达标率存在差异，呈现随受教育程度增加而上升的趋势，RR由0.9上升至1.3，而后下降至1.2。1990—2015年受调查期间，所有家庭收入分组中产检次数达标率均呈现上升趋势(见表3)；不同家庭收入妇女中，产检次数达标率存在差异，1990—2015年之间，产检次数达标率不公平性呈现先上升后下降的趋势，RR由2.3上升至2.4，而后下降至1.1。
表3 不同社会经济妇女产检次数达标率的公平性比较
Table 3 Equality of the proportion of women with at least 5 prenatal visits in different socioeconomic conditions
Note:*P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001
1990-19992000-20092010-2015Education Primary school or be-low***34.072.369.9 Middle school***44.877.085.1 High school***45.278.086.7 College or above**30.894.686.2RD(%)-3.222.316.4RR0.91.31.2Household income per capita Q1***5.818.954.6 Q2***14.026.960.6 Q3***18.735.065.9 Q4***13.446.258.0RD(%)7.627.33.4RR2.32.41.1
在产前次数达标率中，1990—1999年间，集中指数为0.1594，产前检查服务倾向于经济水平较高的人群；对集中指数进行分解，结果显示农村地区、文化程度小学及以下、文化程度高中/中专/中技、有社会医疗保险对产检次数达标率CI的贡献率为正值，增加了低收入群体中产检次数达标率的不公平程度，而文化程度大学及以上、少数民族、婚姻则缩小了低收入群体中产检次数达标率的不公平程度。2000—2009年，集中指数为0.1817，产前检查服务倾向于经济水平较高的人群，不公平性有所增加，对指数进行分解得到，农村地区、生育年龄≥30岁、文化程度小学及以下、文化程度高中/中专/中技、文化程度大学及以上、少数民族、婚姻、有社会医疗保险对产检次数达标率CI的贡献率为正值，增加了低收入群体中产检次数达标率的不公平程度。2010—2015年间，集中指数为0.0358，不公平性程度有所减小，农村地区、文化程度小学及以下、文化程度高中/中专/中技、文化程度大学及以上、少数民族、婚姻对产检次数达标率CI的贡献率为正值，增加了低收入群体中产检次数达标率的不公平程度，而有社会医疗保险的贡献值为负值，减小了低收入群体中产检次数达标率的不公平程度。见表4。
表4 产前检查服务次数达标的集中指数及各变量的贡献
Table 4 Concentration index of the proportion of women with at least 5 prenatal visits of each variable
Note:*P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001
Characteristics1990-1999CIContributionrate(%)2000-2009CIContributionrate(%)2010-2015CIContributionrate(%)0.1594**0.1817***0.0358**Residence (reference:urban)0.038924.40.031817.50.014841.3Age of giving birth,year(reference:25-29) <25-0.0002-0.1-0.0010-0.60.00061.7 ≥300.00151.00.00090.5-0.0003-0.8Education(reference:middle school) Primary school or below0.026416.50.024713.60.003610.1 High school0.021013.20.00522.90.00144.0 College or above-0.0021-1.40.01146.30.019153.3Ethnicity (reference:Han majority)-0.0186-11.70.064735.60.00113.0Household income per capita0.00966.00.00110.6-0.0012-3.4Marriage status (reference:married)-0.0013-0.80.00020.10.00061.8Social medical insurance coverage (reference:No)0.00342.20.00331.8-0.0002-0.5
讨 论
一、不同地区、社会经济状况妇女产检次数达标率存在差异
1990—2015年产检次数达标率呈现逐渐上升趋势，但整体率(38.0%)距国家基本公共卫生服务规范要求的比例低，农村妇女的达标率显著低于城市妇女，可能与农村地区卫生资源配置较低、妇女文化程度较低及交通不便利等因素有关[4]，农村地区妇幼保健服务覆盖仍需加强。不同受教育程度、不同家庭收入组别妇女的产前检查服务利用存在差异。受教育程度较高妇女的产检次数达标率高于受教育程度较低的妇女，这一发现与其他类似研究的结果相一致[10]，提示加强低受教育程度妇女的健康教育、提高其健康保健意识至关重要。家庭收入与产检次数达标率呈正相关趋势，与以往研究结果一致[11]，提示关注家庭收入较低妇女孕产期保健服务提供仍有较大提升空间。在婚妇女产检次数达标率显著较高，未婚/离婚/丧偶妇女达标率较低，可能与丈夫照护不足、或未合法领取结婚证影响妊娠合法性有关。
二、产前检查服务在不同人群中的差异呈波动趋势
通过对CHNS数据中妇女产前检查服务利用的描述性分析可以发现，不同受教育程度组别妇女产检次数达标率RD由-3.2%上升至22.3%，而后下降至16.4%，RR由0.9上升至1.3而后下降至1.2，服务公平性呈现先上升后下降的趋势。既往研究显示，江苏与浙江两省围生保健监测检测系统数据显示，1993—1996年产检次数达标率RD与RR呈下降趋势[10]，1995—2000年间不同受教育程度妇女的产检次数达标率RD与RR呈现先上升后下降而后再上升的波动趋势[5]，与本研究结果类似，但本研究覆盖的时间区间更广，波动更为显著。本研究中1990—1999年间，大学及以上受教育程度妇女产检次数达标率并非最高组别，可能与1990—1999年间该受教育程度组别人数较少相关。
1990—1999年间，家庭收入最高组别妇女产前检查率显著低于其他三个组别，2000—2009年呈现随家庭收入而上升的趋势，2010—2015年间不同组别无显著差异。1990-1999年间不同组别产检服务利用的差异可能与医疗卫生服务可及性因素(如距离医院距离、无相关服务提供等)相关；而随着社会经济的发展，中国妇幼卫生保健工作逐步走向法治轨道并从多个领域提出了妇女儿童发展的目标任务和策略措施，妇幼医疗卫生服务可及性逐步上升[12]，社会经济因素逐步成为影响卫生服务利用公平性的因素；而后在2009年，中国出台了国家基本公共卫生服务政策，以期向所有孕产妇提供公平可及的免费保健服务，促进了不同家庭收入组别妇女卫生服务利用的公平性，使产前检查服务公平性有所改善。
三、产检次数达标率随社会经济发展呈现上升趋势，国家公共卫生服务的推进使不公平性有所减小
1990—2015年间，妇女的受教育程度、家庭收入均呈现上升趋势，不同受教育程度、家庭收入组别、妇女的产前检查率、产检次数达标率也呈现上升趋势。大学及以上妇女产检次数达标率又由30.8%上升至86.2%，最高收入组妇女产检次数达标率由13.4%上升至59.0%。但1990—2010年间集中指数及极差法分析结果显示，社会经济发展虽然可以推进孕产妇保健服务利用的提升，但是对降低产检次数达标率的不公平性具有负向作用，造成最高与最低经济组别之间妇女产检次数达标率的差异有所增加，提示在社会发展的进程中，应更多地关注低社会经济地位群体的医疗卫生服务保障[13]，以防止其医疗卫生服务需要无法得到较好的满足。
集中指数分析结果显示，产检次数达标率的集中指数由0.1594略微上升至0.1817，而后下降至0.0358，这表明随着妇幼卫生保健工作的推进，孕产妇保健服务公平性有所改善，基本公共卫生服务初见成效，但整体达标率仍有较大提升空间，持续推进基本公共卫生服务，向各社会经济水平妇女提供均等的孕产妇保健服务是实现孕产妇健康公平性的重要途径。集中指数分解结果显示，地区在不公平性中的贡献率由2000—2009年的17.5%上升至2010—2015年的41.3%，受教育程度的贡献率也有所上升，提示基本公共服务在开展的过程中，应注意城乡之间服务推进速度与效率之间的差异，确保城市与农村地区可以得到相等的卫生服务。2010—2015年间受教育程度使产检次数达标率呈现明显的倾富性，应加强对受教育程度较低妇女健康教育的开展，提高全人群的健康意识。
四、局限性
本研究以产检次数达标率为评价指标，评价产前检查服务的利用情况，但因为调查问卷并未包含每次产检服务的利用时间，无法评价5次产检服务利用时间是否规范，存在一定的片面性；此外，研究数据虽然时间跨度较大，但由于样本量原因，研究时间段划分无法十分细致，公平性趋势分析较为粗略；孕妇孕期健康状况对产检次数也存在影响，但由于问卷调查未对孕妇孕期健康状况进行询问，因此无法分析孕妇健康状况对服务利用造成的影响。
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