宫颈癌是常见的威胁女性健康的恶性肿瘤之一。根据2018年全球癌症流行病学统计数据结果,全球宫颈癌新发病例约57万例,死亡病例达31万例,在女性恶性肿瘤的发病和死亡顺位中均位于第4位[1]。宫颈癌发病过程缓慢,从感染人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)到进展为宫颈癌历时数年至数十年,缓慢的发病过程为开展宫颈癌的普查普治提供了宝贵机会[2]。研究表明,开展高质量、广覆盖且有组织的宫颈癌筛查是宫颈癌综合防控的有效措施之一[3-5]。中国自2009年起启动了农村妇女“宫颈癌-乳腺癌”(简称“两癌”)筛查项目,至今已10余年。目前已有多项研究对宫颈癌筛查项目效果进行卫生经济学评价[6-11],这些研究中,多数[7-9]通过建立模型的方法来比较不同筛查方案(包括不同筛查技术及不同筛查间隔)的成本效果,从而选择出更具经济学效果的宫颈癌筛查方案;也有研究[11]通过对检出患者进行问卷调查获取其实际产生的治疗成本(包括直接治疗成本和间接治疗成本),来评价筛查项目的成本效益,结果外推性有限。江苏省根据国家统一要求,每年对省内适龄妇女进行宫颈癌检查,但是尚未对多年来项目的卫生经济学效果进行评价,现利用2009—2019年度宫颈癌检查项目季度报表数据从卫生系统的角度对其进行成本效果初探。
资料与方法
一、资料
1. 数据来源:研究数据来源于2009—2019 年各市上报的宫颈癌检查项目季度统计表。根据项目工作要求,2009—2011年检查对象为35～59周岁妇女,2012年之后检查对象调整为35～64周岁妇女。所有受检对象均在签署知情同意书后参加检查。
2. 检查流程:宫颈癌的检查流程参照原国家卫生部发布的《农村妇女“两癌”检查项目管理方案(2009年版)》[12]和原国家卫生计生委妇幼健康司发布的《农村妇女“两癌” 检查项目管理方案(2015 年版)》[13]。
(1)妇科检查:所有受检妇女均接受妇科检查;
(2)宫颈细胞学检查:所有受检妇女均接受宫颈细胞学检查,并采用伯塞斯达系统(the bethesda system, TBS)或者巴氏分级标准对结果进行评价;
(3)阴道镜检查:宫颈细胞学检查TBS分类为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)及以上者、巴氏分级IIB级及以上者、肉眼可见异常者需进一步进行阴道镜检查;
(4)组织病理学检查:阴道镜检查异常或可疑者及肉眼检查高度怀疑宫颈浸润癌者,则需进一步进行组织病理学检查,并以组织病理学诊断结果作为最终诊断。
3.检查成本核算:各地区用于支付整个检查流程的费用来自国家妇幼重大公共卫生服务项目中央财政专项补助经费和地区财政经费。本研究中的成本仅核算直接检查成本。根据农村妇女两癌检查项目补助资金分配表,妇科检查费用15元/人,宫颈细胞学检查20元/人,阴道镜检查费用(按宫颈细胞学检查后10%的人测算)60元/人,组织病理学检查费用(按阴道镜检查后50%的人测算)160元/人,测算的宫颈癌检查人均成本为49元/人次。另外,为了解不同地区在实际项目实施过程中的经费拨付标准对研究结果的影响,对全省各个区县的宫颈癌检查经费拨付标准进行了调研。
二、指标定义
1.成本指标
(1)测算总检查成本(万元)=总检查人数×测算的宫颈癌检查人均成本;
(2)检出每例宫颈癌的平均费用(万元)=检查总费用/宫颈癌人数;
(3)检出每例早期宫颈癌的平均费用(万元)=检查总费用/早期癌人数,早期癌指组织病理学检查结果为微小浸润癌;
2.效果指标
(1)宫颈癌检出率(/10万)=检出宫颈癌人数/检查人数×100 000,宫颈癌指组织病理学检查结果为微小浸润癌和浸润癌;
(2)宫颈癌前病变检出率(/10万)=检出宫颈癌前病变人数/检查人数×100 000,宫颈癌前病变指组织病理学检查结果为CIN2级、3级及原位腺癌;
(3)早期发现成本系数(early detection cost index, EDCI)=检出每例早期宫颈癌的平均成本/当年当地人均GDP,人均GDP相关数据来源于2020年江苏统计年鉴[14])。
三、统计学分析:采用Excel软件对数据进行整理分析。在敏感度分析中,探讨了不同地区实际项目经费对分析结果的影响。为比较不同地区的疾病检出情况和成本效果,将13个地级市划分为苏南(苏州、无锡、常州、镇江和南京)、苏中(南通、扬州和泰州)、苏北(徐州、淮安、盐城、连云港和宿迁)进行分析。
结 果
一、宫颈癌检查情况
2009—2019年间,每年参加宫颈癌检查的人数逐渐增加,从2009年的16万余人增加至2019年的219万余人。宫颈癌前病变及宫颈癌的检出人数逐年增加,2009—2019年间,共检出宫颈癌前病变50 049例,检出宫颈癌3 723例,检出率呈现逐年上升的趋势。详见表1。不同地区间疾病检出率存在差异,2019年宫颈癌前病变检出率最高者为苏中(493.4/10万),最低者为苏南(342.4/10万),宫颈癌检出率最高者为苏中(44.4/10万),最低者为苏南(20.5/10万)。详见表2。
表1 2009—2019年全省宫颈癌前病变及宫颈癌检出情况
Table1 Detection of cervical precancerous lesions and cervical cancer in Jiangsu province,2009-2019
YearScreening numbercervical precancerous lesionsNRate(/100 000)cervical cancerNRate(/100 000)2009162 335222136.8 2414.82010686 1841 417206.57911.520111 583 5002 048129.320212.8 20121 286 4552 540197.419014.8 20131 574 2393 548225.4 30419.320141 969 2635 670287.938719.7 20151 961 5735 799295.641921.4 20162 019 4865 979296.1 43321.420172 111 3086 956329.5 49623.5 20182 096 1887 571361.2 58027.720192 195 9028 299377.960927.7Total17 646 43350 049283.63 72321.1
表2 2019年各地区宫颈癌前病变及宫颈癌检出情况
Table2 Detection of cervical precancerous lesions and cervical cancer by region in Jiangsu province in 2019
RegionScreening numbercervical precancerous lesionsNRate(/100 000)cervical cancerNRate(/100 000)Southern945 6653 238342.419420.5Central452 8182 234493.420144.4Northern797 4192 827354.521426.8Total2 195 9028 299377.960927.7
二、成本效果初步分析
由表3可见,随着每年检查人数及检出宫颈癌病例数的增加,检出一例宫颈癌的成本由2009年的33万降低到2019年的17万,检出一例早期宫颈癌的成本由2009年的113万降低至2019年的44万,EDCI由2009年的25.7降至2019年的3.6。
表3 2009—2019年宫颈癌检查成本效果分析
Table3 Cost-effectiveness analysis of cervical cancer screening from 2009 to 2019
YearEstimated total screening cost(yuan)Cost per cancer(yuan)Cost per early cancer(yuan)GDP per capita(yuan)EDCI20097 954 415331 434.0 1 136 345.044 27225.7201033 623 016425 607.8988 912.252 78718.7201177 591 500384 116.31 271 991.861 94720.5201263 036 295331 770.0 984 942.167 89614.5 201377 137 711253 742.5 866 715.9 74 84411.6 201496 493 887249 338.2626 583.7 81 5507.7 201596 117 077229 396.4 745 093.689 4268.3201698 954 814228 533.1 749 657.7 96 8407.72017103 454 092208 576.8667 445.8 107 1506.22018102 713 212177 091.7 484 496.3 115 9304.2 2019107 599 198176 681.8 448 330.0 123 6073.6
三、敏感度分析
对全省所有区县宫颈癌检查经费拨付标准的调研结果显示,参与调研的90个区县中,76个区县(占84.4%)采用的人均经费拨付标准为国家规定的49元/例,14个地区(占15.6%)的人均拨付标准高于49元/例,范围波动在55.7～90元/例。采用90元作为人均检查成本后,2019年的EDCI为6.7。
四、不同地区宫颈癌检查成本效果比较
对2019年不同地区的宫颈癌检查成本效果分析结果显示,不同地区检出病例的成本有所差异,检出一例宫颈癌的成本以苏中地区最低(11.0万元),苏南地区最高(23.9万元);检出一例早期宫颈癌的成本以苏中地区最低(26.1万元),苏南地区最高(60.2万元);苏中地区的EDCI最低(2.1),苏北地区的EDCI最高(6.6),详见表4。
表4 2019年不同地区宫颈癌检查成本效果分析
Table4 Cost-effectiveness analysis of cervical cancer screening in different regions in 2019
RegionEstimated total screening cost(yuan)Cost per cancer(yuan)Cost per early cancer(yuan)GDP per capita in 2019(yuan)EDCISouthern46 337 585238 853.5601 786.8167 9953.6Central22 188 082110 388.5261 036.3123 5112.1Northern39 073 531182 586.6500 942.775 5516.6Total107 599 198176 681.8448 330.0123 6073.6
讨 论
宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。为有效降低中国女性宫颈癌发病率及死亡率,改善女性群体健康,中国政府从2009年开始启动了农村妇女“两癌”筛查项目。江苏省根据国家要求同步开展该检查项目,数据显示,2009—2019年间全省宫颈癌前病变和宫颈癌的检出人数逐年增多,检出率整体呈现逐年升高的趋势,表明随着检查人群覆盖面的逐步扩大,越来越多的癌前病变及癌症患者得以检出,为其尽早治疗、获得较好的预后提供了先决条件。2019年,江苏全省宫颈癌前病变检出率为377.9/10万,宫颈癌检出率为27.7/10万,检出率在不同地区之间存在差异,苏中地区的宫颈癌前病变检出率和宫颈癌检出率均高于苏南和苏北。
项目实施10余年来,并未对其卫生经济学效果进行过评价。有学者认为,传统的卫生经济学评价指标较难获得,耗时较长,故提出可采用EDCI作为初步评价癌症筛查工作的综合指标,EDCI越小,表示癌症筛查花费的成本越低, 越符合社会经济发展水平[15-16]。在此次分析中,也采用EDCI作为卫生经济学评价的初步指标。本次分析结果显示,2009年至2019年,随着每年检查人数及检出宫颈癌病例数的增加,检出一例宫颈癌的成本由2009年的33万降低到2019年的17万,检出一例早期宫颈癌的成本由2009年的113万降低至2019年的44万,EDCI由2009年的25.7降至2019年的3.6。国外有学者[17]提出EDCI<5 时即可认为癌症早诊早治是具有成本效用价值的,中国学者认为[15]EDCI<10 均可认为是合算的。分析显示,从2014年起,江苏省宫颈癌检查的EDCI已在10以下。并且,敏感度分析结果显示,即便以经费拨付标准较高的地区(人均成本90元)为例,江苏省的宫颈癌检查项目效果从经济学的角度来说也是合算的(2019年EDCI为6.7)。2009年项目刚刚启动之时, 江苏省仅有13个项目试点地区,2012年调整为26个,2014年增加至43个,同时其他非项目试点地区也在逐步开展两癌检查项目,至2019年省级正式发文将“两癌”检查工作覆盖至全省所有县(市、区)。结合本次分析结果,说明随着项目覆盖面的扩大、项目受益人群的增加,项目的成本效果价值逐步提高,与以往研究类似[18]。除此之外,EDCI在2012年出现了第一个下降拐点,推测与当年开始检查对象年龄从35～59周岁扩展为35～64周岁有关,而60～64岁年龄段的宫颈癌发病率也相对较高[19]。
本研究发现不同地区每检出1例宫颈癌所需成本有所差异,如检出1例宫颈癌的成本最低为11.0万元,最高可达23.9万元;EDCI最低为2.1,最高为6.6。EDCI的大小主要与当地人均GDP及早期癌的检出率有关[20],而早期癌的检出率除与医务人员的诊断水平有关外,也与检查策略有关。提示应加强对医务人员的技术培训力度,同时也要根据地区制定不同的检查策略,以最大限度提高早期癌的检出率,使投入的成本能够产生尽可能大的收益。
本研究存在一定的局限性:首先,由于分析数据主要来源于宫颈癌检查项目的季报表,无法获得经典卫生经济学评价所需的各项参数,故只能采用EDCI对项目实施的成本效果进行初步探索;其次,缺乏检查人群特征相关数据(如年龄、既往是否接受过检查等),无法计算不同特征检查人群中宫颈癌检出率,也就无法评估在不同特征人群中项目实施的成本效果。提示在今后的工作中应进一步完善信息化建设,收集检查对象的年龄、职业、居住地、每个环节的检查结果等,获得更加详尽、全面的个案检查信息,同时应进一步追踪检出个案的后续治疗方案、疾病转归等,为进一步评估打好基础。另外,目前已有个别试点地区采用以HPV检测为初筛的宫颈癌检查策略,后续将通过比较不同检查策略的成本效果来探索适合当地实际的检查方案。
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