孕产妇死亡率是衡量地区经济和社会发展的重要指标之一,中国孕产妇死亡率虽呈逐年下降的趋势,但下降速度已明显放缓,且孕产妇死亡率的空间分布不均,中国西部地区的孕产妇死亡率是东部地区的2.6倍[1-2]。进一步降低中国孕产妇死亡率的工作重心已开始向西部地区转移。而产科出血是引起孕产妇死亡的首要原因,在中国西部地区产科出血导致的孕产妇死亡比例更高,其死因构成比在30%以上[3-4]。四川省三州地区(本文特指甘孜藏族自治州、阿坝藏族羌族自治州和凉山彝族自治州)由于明显落后的经济和卫生条件、特殊的社会文化习俗以及地广人稀的环境特点等原因,导致其孕产妇产科出血的死亡率长期处于较高水平。2018年三州地区孕产妇死亡率均在25/10万以上,明显高于全国以及全省平均水平[5]。据报道四川省产科出血的发生率约为0.9%[6],这意味着每年三州地区将有近千名产妇面临产科出血进而可能威胁其生命健康。
产科出血的临床治疗方法中输血治疗是重要环节之一,是挽救孕产妇的生命和防治出血并发症的关键所在[7]。相关文献报道全世界范围内围产期输血率约为0.3%～3.1%[8]。因此及时足量供应产科用血是挽救孕产妇生命的重要保障。 而血液作为一种特殊的医疗资源目前还不能实现体外制造且不能长期贮存,如供不应求则会影响临床救治效果,而供给过剩则会造成不必要的资源浪费。另外,血液供应与其他医疗服务的供应方式有所不同,其运输和储存都有严格要求,供血点基本按辖区负责制原则为指定的医疗机构供血,助产机构基本不能对供血单位进行自主选择[9]。因此各地供血点设置与分布不合理将严重影响助产机构产科用血的供应。目前关于供血点服务能力的相关研究多数是从供血点的视角出发,重点研究其内部管理体制、人员、场地、经费与仪器设备的配置情况等[10-12],但结合其服务对象,从采供血点空间分布情况入手,从助产机构角度研究其产科用血现状与空间可及性方面的相关研究则明显较少[13]。
本研究利用描述性统计分析以及空间可视性分析方法,对三州地区供血点和助产机构的空间分布情况进行分析,探索助产机构产科用血的空间可及性与供血点空间配置的均衡性,从助产机构角度分析并评价其产科用血现状。从而为优化供血点空间配置提供参考依据,为三州地区及西部偏远地区改善产科用血的可及性、保障母婴安全、降低孕产妇死亡率提出政策建议。
资料与方法
一、资料来源
2018年四川省三州卫生健康委员会组织对辖区内的助产机构、中心血站和储血点通过信函调查收集助产机构内是否设置输血科(血库)、是否常规备血以及血液来源等信息。通过百度地图和二次开发脚本将助产机构和供血点的位置信息批量转化为地理坐标信息,并根据百度地图计算助产机构到其供血点的公路里程数和驾车时间。机构活产数数据来源于2018年三州地区医疗机构分娩方式报表。
二、研究方法
本研究综合利用空间可及性度量方法中供需比法和最短路径法,从供应与需求角度对三州地区产科用血的现况进行分析。(1)以各地区机构活产数作为评估产科用血需求量的指标,通过对该指标的集中趋势和离散程度进行统计描述并绘制空间分布图来反映三州地区产科用血的需求水平。(2)通过统计各地区助产机构设有输血科(血库)和常规备血的机构数量和占比情况,评价三州地区助产机构自身备血和供血能力。(3)分析三州地区供血点和助产机构的空间位置分布情况。由于三州地区位于山区,公路以盘山路为主,高速路段有限,因此考虑同时采用机构到供血点往返驾车时长和供血半径作为评价指标,以临床有效抢救时长和《采供血机构设置规划指导原则》作为评价依据[14-15],对三州地区助产机构产科用血的空间可及性进行评价。
结 果
一、三州地区各区县机构活产数分布情况
2018年三州地区机构活产总数为95 490人,各区县机构活产数的中位数为809人,其中凉山州各区县机构活产数相对较多且较为集中,甘孜州和阿坝州则机构活产数较少且更为分散。详见表1。三州地区机构活产数的空间分布不均,三州之间机构活产数的空间分布模式亦有明显差异。甘孜州机构活产数排名前三的区/县分别是甘孜县、康定市和理塘县,分别位于甘孜州的西北、东南和西南方向且互不比邻;阿坝州机构活产数排名前三的区/县阿坝县、马尔康市和若尔盖县则主要位于阿坝州的西北方向;凉山州机构活产数排名前三的区/县分别是西昌市、越西县和昭觉县主要位于凉山州的中部。
表1 三州地区各区/县机构活产数
Table 1 The distribution of live births in Sanzhou area
CityNumber of countiesNumber of institutional live birthsMaxMinM(Q1-Q3)TotalGanzi182111 642623(354-713)11 915Aba13491 169474(340-835)7 408Liangshan17124316 7893 995(3 135-4 894)76 167Total48——809(464-3 157)95 490
二、助产机构设置输血科与常规备血情况
三州地区助产机构中仅51家(59.3%)设有输血科,25家(29.1%)有常规备血。未设置输血科的35家助产机构2018年总活产数为11 307人,其中12家(34.3%)机构年活产数大于200人,年活产数最大值为1 810人。无常规备血的61家机构总活产数24 944人,其中31家(50.8%)机构年活产数大于200人,年活产数最大值为2 840人。详见表2。
表2 三州地区各区县助产机构设置输血科与常规备血情况
Table 2 Blood transfusion departments and routine blood preparation in Sanzhou area
CityAll midwifery institutionsNumberNumber of blood transfusion departments[n(%)]Number of routine blood preparatio[n(%)]Secondary and above midwifery institutionsNumberNumber of blood transfusion departments[n(%)]Number of routine blood preparatio[n(%)]Ganzi2114(66.7)1(4.8)1714(82.4)1(5.9)Aba1313(100) 7(53.8)1313(100) 7(53.8)Liangshan5224(46.2)17(32.7)1916(84.2)13(68.4)Total8651(59.3)25(29.1)4943(87.8)21(42.9)
三、助产机构与供血点空间分布及产科用血可及性
三州地区正常运作的供血点共有5个,包括3个中心血站(甘孜州中心血站、阿坝州中心血站和凉山州中心血站)和2个储血点(阿坝州汶川县储血点和凉山州会理县储血点)。汶川县储血点负责供血的范围包括阿坝州的汶川县、理县、茂县、松潘县和九寨沟县;会理县储血点负责供血的范围包括凉山州的会理县和会东县;其余区县则由各州的中心血站供血。
三州地区供血点的供血半径最大值为667.3公里,平均值为131公里;有25个(占29.1%)助产机构在供血半径150公里以外。该地区助产机构到其供血点的往返驾车时间最大值为27.7 h,平均驾车时间为5.6 h;44个(占51.2%)助产机构到其供血点的驾车时间超过3 h,且仅有19家(22.1%)助产机构到其供血点的驾车时间在30 min以内。可见在该地区有近半数的助产机构分布位置超出其供血点的一般供血范围,甘孜州和阿坝州的情况尤其严重。详见表3和表4。
表3 三州地区供血点供血半径
Table 3 The radius of the blood establishment in Sanzhou area
CityRadius of the blood establishments(km)MinMeanMedianMaxNumber ofmidwifery institutions[n(%)]0
表4 三州地区助产机构到其供血点的驾车时间
Table 4 Driving time from midwifery institutions to the blood establishments in Sanzhou area
CityDriving time(h)MinMeanMedianMaxNumber of midwifery institutions[n(%)]0h
讨 论
一、供血点数量少且空间分布不合理
三州地区近30万平方公里的面积下辖48个区(县)仅共有5个供血点,地广人稀、交通不便的地理环境特点更加凸显其供血点数量的不足。另外,该地区各区(县)产妇人数的空间分布不均且分布模式各异,三州的州府(康定市、马尔康市和西昌市)及其周边区(县)并不一定是该市(州)产妇人数最集中的地区,而该地区的中心血站均是按《血站设置规划指导原则》要求设在该市(州)的行政中心[14],因而3个中心血站并不一定设于人口密集地区或其辖区的几何中心,可能导致其供血能力部分受限。另外2个储血点分别设置于阿坝州汶川县和凉山州会理县,能够在一定程度上缓解其供血压力,但甘孜州无增设储血点,仅有位于康定市的中心血站,其地理位置并不在甘孜州的中心,而是在其东南一角,因此甘孜州中心血站的供血能力可能严重受限。建议根据地区服务人口的分布特点在分娩量较高的区县加设1～2个储血点,以提升该地区的血液供应能力。而新增储血点的科学选点、科学指导助产机构常规备血以及现有应急预案的实施效果评估等问题仍需进一步开展调查和研究。
二、输血科及常规备血建设不完善
助产机构内设置输血科(血库)是产妇安全、合理、科学用血的重要保障措施之一。《临床输血技术规范》文件中规定二级以上医院应设置独立的输血科(血库)[16]。而甘孜州和凉山州均存在二级及以上助产机构未按要求设置输血科(血库)的情况,且每年有超过一万人次的分娩发生在无输血科(血库)的助产机构。另外三州地区大多数助产机构无常规备血,因此这些助产机构应对产科出血的应急处置能力将在很大程度上受其供血点供血能力的影响。建议卫生行政部门严格要求其辖区内的二级及以上助产机构尽快完善其输血科(血库)的规范建设,并将助产机构输血科(血库)的建设情况纳入医疗机构绩效考核。同时根据助产机构的年分娩量和年产科用血量的情况,对年分娩量较高和产科用血量较高的助产机构进行常规备血,同时给予一定的财政补助。
三、助产机构用血的空间可及性差
大量出血的黄金抢救时间是15～30 min,30 min后大量出血的死亡率将超过50%[15]。而当前该地区且仅有19家(占22.1%)助产机构到其供血点的往返驾车时长在30 min以内。总体而言,三州地区供血点到各助产机构的距离远,耗时长,导致其供血能力受限,助产机构用血的空间可及性差,产科急救用血难以及时送达。目前国内部分地区通过制定区域内以及跨区域的血液调剂联动机制,有效改善了血液资源的合理应用[17-19]。针对三州地区供血现况难以在短期内得到明显改善的实际情况,建议四川省和三州地区的卫生行政部门从提高管理水平的角度,一方面探索制定三州地区专项血液调剂机制,在有限的资源条件下最大化血液供应;另一方面加强基层医护人员的能力建设,重点强化孕产妇高危因素早期识别能力和转运转诊能力,尽可能避免高危孕产妇在地理位置偏远或条件不足的助产机构分娩。另外,国外一些学者通过模拟研究和实例研究探索了如何设计和规划更高效的血液供应链[20-23],以最大限度地提高血液的可用性,减少血液浪费。但这些研究的目标是改善全人群的用血保障,并未针对孕产妇这类特殊人群和提供母婴保健服务的助产机构进行研究,如何科学优化三州地区的血液供应链,保障孕产妇的产科用血需求,将是下一步的研究方向。
综上所述,建议三州地区根据其服务人口的分布特点加设储血点,完善输血科规范建设,对高分娩量的机构要求常规备血,制定血液跨区域调剂机制,提升医护人员对孕产妇高危因素的早期识别能力,以有效保障母婴安全。本研究采用的研究方法能较为科学有效地对西部偏远地区助产机构产科用血现况进行分析,具有良好的可操作性与可推广性,但对于具体改进方案的研究仍需进一步开展深入调查和相关专项研究。
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