宫颈机能不全(cervical insufficiency,CI)是指在中孕期或晚孕早期,在没有宫缩及其他诱因的情况下,宫颈无痛性地软化、缩短、变薄,导致在没有宫缩的情况下发生宫颈扩张、羊膜囊突出宫颈外口,从而导致反复地中孕期流产或晚孕期早产,其发生率为1%～2%,并且发病率呈逐年升高趋势[1]。近年来由于人们对于围产医学领域的逐步探索,CI得到了临床医师和科研工作者越来越多的关注。
本研究对宫颈环扎术患者的妊娠结局进行分析,同时对新生儿进行随访,并且对经阴道宫颈环扎术后择期拆线后自然分娩患者的拆线与分娩的时间间隔进行研究,描述了患者择期拆线与自然分娩的平均间隔及择期拆线后48 h内自然分娩概率。此外,有研究表明,经体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)治疗后怀孕的患者中CI的发生率较高,约为2.31%[2]。本研究对行IVF-ET后进行环扎的患者进行了描述性研究,意在引起人们对CI与IVF-ET的更多关注与探究。
对象与方法
1.研究对象:收集2013年7月—2020年6月于山西医科大学第一医院住院的单胎妊娠合并宫颈功能不全并实施经阴道宫颈内口环扎术的216例患者。宫颈机能不全诊断标准:采取目前研究中普遍认可的CI的诊断方法[3-4],满足其中一项即可诊断并纳入研究:(1)基于病史的诊断。无痛性的宫颈扩张,在没有其他原因的情况下导致一次及更多的中孕期流产及晚孕期早产(基于此诊断进行的手术为预防性环扎);(2)基于超声的诊断。既往有一次或多次14～36周的的妊娠丢失或早产,此次妊娠24周前通过阴道超声测定宫颈长度CL<25 mm(基于此诊断进行的手术为超声指征性环扎);(3)基于体格检查的诊断。既往有或无中孕期妊娠丢失及晚孕期早产史,妊娠24周前通过阴道窥器看到或手工内诊触到无痛性的宫颈扩张(基于此诊断进行的手术为体格检查指征性环扎,即紧急环扎)。
2.相关诊断标准:足月产:终止妊娠孕周≥37周;流产:28周前终止妊娠,胎儿体重<1 000 g;早产:分娩时孕周≥28周但不到37周;引产:因胎儿发育异常或疾病而人工终止妊娠;宫颈裂伤与非宫颈裂伤:在病历中明确记录患者分娩过程中存在宫颈裂伤(裂伤长度≥1 cm)的患者定义为存在宫颈裂伤;产后出血量:胎儿娩出后24 h内孕妇的出血量。
3.统计学方法:采用Excel和SAS 9.4进行数据录入与分析。数据结果以
表示。定量资料采用t检验或方差分析、秩和检验,定性资料采用卡方检验。
结果
1.一般资料:单胎妊娠合并宫颈功能不全患者并实施改良McDonald宫颈环扎术的患者共216例,失访7例。209例随访的患者平均年龄为(30.7±3.7)岁,平均BMI为(24.2±3.6)kg/m2,孕次:1～7次,平均为(2.9±1.2)次,产次:0～3次,平均0.3次;手术时平均孕周(15.8±4.0)周。其中186例患者行预防性环扎术,既往自然流产(1.5±1.1)次,手术时孕周(14.5±2.7)周;16例患者孕期B超提示宫颈管扩张、宫颈长度<25mm,行超声指征性环扎,手术时孕周(17.8±4.4)周;余7例患者妊娠24周前通过阴道窥器看到或手工内诊触到无痛性的宫颈扩张(紧急环扎),手术时孕周(23.3±2.9)周。所有的患者流产或早产时均无先兆症状,无子宫收缩痛而宫颈管消失、羊膜囊突出。
2.妊娠结局:209例患者中,足月产占71.8%,早产占19.6%,流产占8.1%,引产占0.5%。平均拆线孕周为(34.9±3.9)周,平均分娩孕周为(36.5±4.3)周。活产儿平均出生体重(3 018±621)g,Apgar评分1分钟(10.0±0.3)分,5分钟(10.0±0.1)分。预防性环扎、超声指征性环扎、紧急环扎患者的妊娠结局相关信息如表1所示。
表1 宫颈机能不全患者行环扎术后的妊娠结局[例(%)]
变量总体预防性环扎超声指征性环扎紧急环扎足月产150(71.8)138(74.2)9(56.3)3早产41(19.6)38(20.4)2(12.5)1流产17(8.1)10(5.4)4(25)3引产1(0.5)01(6.2)0拆线孕周(x±s)34.9±3.935.2±3.532.7±5.431.6±5.0分娩孕周(x±s)36.5±4.336.9±3.734.1±6.532.7±6.4活产儿出生体重(x±s,g)3 018±6213 041±5912 955±6502 331±1 169Apgar评分1分钟(x±s)10.0±0.39.99.89.8Apgar评分5分钟(x±s)10.0±0.1109.89.8
3.分娩方式:由表2可见,所有获得活婴的患者中(包含小于28周的超早产儿2例),总顺产率为64.8%(125/193),平均产程(7.2±3.6)h,总宫颈裂伤率为27.7%(31/112),总产钳助产率为6.3%(7/112),平均产后出血(346±189)mL;总剖宫产率为35.2%(68/193),平均产后出血(387±140)mL。预防性环扎分娩相关信息详见表2。
表2 宫颈机能不全患者行环扎术后的分娩方式
变量总体预防性环扎顺产率(%)64.865.9平均产程(x±s)7.2±3.67.2±3.6产后出血(x±s,mL)346±189342±185宫颈裂伤率(%)27.725.2最常裂伤的方位3点和9点3点和9点产钳或胎头吸引助产率(%)6.36.8剖宫产率(%)35.234.1产后出血(x±s,mL)387±140383±142
因宫颈机能不全患者中宫颈裂伤率较高,将经阴道分娩患者分为宫颈裂伤组和非宫颈裂伤组(不包含无法获得宫颈裂伤信息的患者),对相关信息进行比较,如表3,结果显示两组间仅产钳助产率有所差异。
表3 经阴道分娩的宫颈裂伤患者
与非宫颈裂伤患者的相关信息比较
变量宫颈裂伤非宫颈裂伤年龄30.8±3.229.6±3.6产次 0.2±0.4 0.3±0.7BMI(kg/m2)23.2±3.324.0±3.6孕期体重增长(kg)10.0±5.410.9±7.0环扎周数16.0±5.415.0±3.4拆线周数35.5±2.135.8±1.8分娩周数37.0±3.037.4±2.6产程(h) 6.8±3.6 7.3±3.6新生儿体重(g)2 840.5±678.22 939.8±627.2产钳或胎头吸引助产率(%)12.93.7
注:其中产钳或胎头吸引助产在两组患者中差异有统计学意义。
4.择期拆线与分娩的间隔时间:自然分娩的患者中,于36～37周择期拆除环扎线后自然分娩的患者共有96例,从拆除环扎线到自发分娩的平均时间间隔为15天(2.2±1.2周)。多数患者(56.3%,54/96)在环扎拆线后2～3周自发分娩,约10.4%(10/96)的患者在拆线后一周内分娩,仅有5.2%(5/96)的患者在拆线后48 h内发动分娩。
5.宫颈机能不全合并IVF-ET患者的妊娠结局:209例患者中,有30例(14.35%)患者经IVF-ET受孕,其中预防性环扎28例,紧急环扎2例。经IVF-ET受孕的宫颈机能不全患者与非IVF-ET患者的相关信息及分娩方式比较见表4,结果显示IVF-ET患者环扎孕周及新生儿出生体重略小于非IVF-ET患者。
表4 经IVF-ET受孕的宫颈机能不全患者
与非IVF-ET患者的相关信息及妊娠结局比较
变量IVF-ET非IVF-ET年龄32.8±3.630.3±3.6产次0.06±0.250.22±0.63BMI24.0±3.624.3±3.6手术孕周14.2±2.415.9±4.1拆线孕周34.8±2.834.9±4.0分娩孕周35.5±3.536.6±4.4新生儿体重2 804±695 3 053±612 顺产率(%)58.665.9平均产程7.4±3.17.3±3.7产后出血(mL)520.7±512.5341.2±82.5宫颈裂伤率(%)30.827.3最常裂伤的方位6点3点和9点产钳或胎头吸引助产07.1剖宫产率(%)41.4%34.1产后出血(mL)440±254.9379.8±105.6
注:其中年龄、手术孕周、新生儿体重在两组患者中差异有统计学意义。
6.新生儿随访:对全部早产、超早产患者进行电话或网络随访,共获取全部41例早产儿及7例26～27+6周超早产儿的信息。41例早产儿均入住儿科,平均住院天数(17.1±14.6)d,3例住院过程中使用无创或有创呼吸机,4例患有新生儿肺炎,1例于30周早产、合并脐疝和腹股沟疝气,现矫正月龄4+月暂观察未手术,1例合并脑出血、贫血曾输血治疗,1例因宫内感染引起脑膜炎,1例合并脑白质软化,1例合并左足内翻已于矫正月龄一月内行矫正手术。现除1例患者诉3岁幼儿言语表达能力较同龄儿童稍差,咬字发音欠清晰,余所有幼儿均无健康问题及发育异常,无贫血、脑瘫、癫痫等疾病,无行为问题、听力问题、视觉问题、学习问题。7例超早产儿有5例夭折,存活2例,均于儿童医院住院90天左右,住院期间均使用有创、无创呼吸机、输血治疗,1例住院期间发生新生儿肺炎、脑部二级出血,现身体健康,发育无异常;1例住院期间发生呼吸骤停、败血症、视网膜病,后期因感染出现胆汁淤积,双眼视力欠佳但治疗后预后较好,现身体健康,发育无异常。
讨论
1.预防性环扎和超声指征性环扎的效果:209例患者中,足月产率为71.8%,早产率为19.6%,流产率为8.1%,这些患者平均孕(2.9±1.2)次,但平均产次只有0.3次,此次环扎后获得活婴率为92.3%,可见对于面临流产、早产风险的宫颈机能不全患者,孕期行经阴道宫颈环扎术可延长孕周,增加足月产率与获得活婴率、极大的增加妊娠成功率。高质量的系统回顾与meta分析也表明,与未治疗相比,宫颈环扎术可降低有早产高危风险的妇女早产的发生率[5]。本研究结论与之相符合。因此,在单胎宫颈机能不全患者中,有指征的宫颈环扎术可作为减少早产与反复中孕期流产的措施进行推广和应用。尤其是经阴道宫颈环扎术,其简单易行,对于基层医院易开展实施,相较经腹环扎术不需要剖宫产术拆除缝线(尽管有少数报道经腹环扎术后经阴道拆除缝线[6],目前大部分经腹环扎术仍以经腹拆除环扎线为主),并且若发生难免流产可经阴道拆除宫颈环扎线,处理流程相对简单。
2.宫颈环扎术后患者的分娩方式:本研究中总顺产率为64.8%,剖宫产率为35.2%。在2010年,中国的剖宫产率为42%[7];2014年,中国的剖宫产率约为34.9%[8];2018年剖宫产率为35.6%[9]。在本研究中,宫颈机能不全的人群剖宫产率与中国的总体剖宫产率没有显示出明显的差异。而2014年的一项研究显示,中国大陆孕妇剖宫产的主要原因依次为产妇要求、胎儿窘迫、头盆不称、瘢痕子宫、胎位不正和产程未能进展[10]。本研究中可见,宫颈机能不全患者的主要剖宫产原因依次为胎位不正、产妇要求、可疑胎儿窘迫、瘢痕子宫,与该研究的结论无太大差异,表明宫颈机能不全患者剖宫产的原因与总体孕妇群体相似。
在顺产患者中,平均产程为(7.2±3.6)h。有研究表明,宫颈环扎术可能与潜伏期延长和轻微产科并发症有关,但与总分娩时间或剖宫产率增加无关[11]。该研究中宫颈机能不全患者的平均总产程在485 min左右,这与本研究结果(7.2±3.6)h较为接近。在顺产患者中,总宫颈裂伤率约为27.7%。美国圣路易斯州Luke医院曾对16 931例阴道分娩患者进行统计,发现32例发生宫颈裂伤,宫颈裂伤发生率仅为0.2%。研究认为,宫颈环扎增加了11.5倍宫颈裂伤率[12]。此外,2012年Landy等人的研究也表明,环扎术增加了宫颈撕裂的风险,子宫颈裂伤的危险因素包括产妇年龄小、胎头吸引术、经产妇女使用催产素、指征不统一的环扎术[13]。可见,宫颈机能不全患者中宫颈裂伤率较高,并且宫颈裂伤的主要影响因素可能是阴道助产,但由于本研究为单中心回顾性研究,证据等级有限,两者之间的关系仍需进一步研究中得出结论。
在顺产的患者中,产钳助产率约为6.3%,在所有分娩中产钳助产或胎头吸引助产占比约为3.9%。在2020年ACOG发布的阴道手术分娩指南中,阴道手术分娩占所有分娩的3.3%[14]。在以往的观念中,可能有部分医师认为因宫颈机能不全患者胎儿珍贵,从而会放宽阴道手术助产的指征,导致患者中阴道手术分娩率较高,但本研究结果表明,宫颈机能不全患者的阴道手术分娩率与孕产妇的总体比率相似。
3.宫颈环扎术后患者择期拆线到自然分娩的间隔:本研究表明,于36～37周择期拆除环扎线后自然分娩的患者从拆除环扎线到自发分娩的平均时间间隔为15 d(2.2±1.2周)。56.3%的患者在环扎拆线后2～3周自发分娩,约10.4%的患者在拆线后一周内分娩,仅有5.2%的患者在拆线后48 h内自然分娩。这与文献中的研究结果较为符合。文献研究表明,36～37周择期拆除宫颈环扎线不会导致患有宫颈功能不全的女性立即开始自发分娩,拆线后不久分娩的概率很低[15]。有研究显示,拆线与自然分娩的平均间隔为14 d,在择期拆线后48 h内自然分娩的几率仅为11%[16],而Ndubuisi等人的研究显示去除环扎线到自然分娩的平均时间间隔为12 d,在择期拆线后48 h内自然发动分娩的概率约为5.3%[17]。这些研究结果在一定程度上缓解了择期拆线患者担心即刻分娩的焦虑。因此择期拆线的患者可不必担心因拆线导致即刻的诱发分娩,多数患者可以有较为充足的心理准备和家庭准备时间。
4.IVF-ET与宫颈机能不全的关系:在临床工作中逐渐注意到,宫颈机能不全人群中常常可见孕育困难、行体外受精-胚胎移植术的患者。同时,2017年有研究报道了8例不孕症患者,他们在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后20～24周出现胎儿丢失,诊断为宫颈功能不全。这些患者继续接受体外受精治疗,随后双胎妊娠并行预防性宫颈环扎术治疗,最终产下存活的双胞胎[18]。这篇报道更加提示应注意宫颈机能不全与IVF-ET的关联。
2021年中山大学附属六医院对4 710名IVF/ICSI治疗后怀孕的妇女进行研究,发现109例妇女(2.31%)被诊断为CI[2],同时,他们同步进行的研究也发现ART治疗的PCOS妇女的CI患病率较高,约为1.54%[19]。尽管这两项研究中CI的发病率与文献报道的CI发病率并未见明显差异,但对于CI与IVF/ICSI关系应当引起重视,并在以后的研究中进一步进行大规模的回顾研究或病例对照研究。
本研究209例患者中有30例(14.4%)患者经IVF-ET受孕,可见IVF-ET患者占据极大的比例。是否在助孕及保胎治疗过程中使用相关操作及药物从而导致CI?是否因不孕患者本身合并PCOS、糖尿病、肥胖等异常状态从而导致CI?这些疑问仍然需要临床和科研工作者在实践工作中进一步地探索和解答。同时,本研究还显示,经IVF-ET受孕的宫颈机能不全患者环扎孕周及新生儿出生体重略小于非IVF-ET患者,且产后出血相对较多,但因样本量有限,尚需在更大样本量的研究中验证和解释该结论。
5.对宫颈环扎术后患者新生儿的随访:影响早产儿预后的主要因素为:胎龄、出生体重、并发症,这三个因素通常相互作用,共同决定着早产儿的转归[20]。在目前的研究中仍然缺乏对宫颈机能不全患者新生儿的随访。本课题组关注新生儿是否有出生后感染相关的并发症及远期早产相关的并发症,因此首次在研究中涉及新生儿随访部分内容。在这些宫颈机能不全患者中,早产儿全部存活,并且有两例超早产儿存活,它们的平均胎龄33.95周,平均出生体重2 237.91 g,发生严重并发症的新生儿较少,这些都是整体新生儿结局较好的主要原因。
在这些早产及超早产儿中,5例患有新生儿肺炎,2例合并脑出血、贫血,1例因宫内感染引起脑膜炎,1例合并脑白质软化,1例住院期间发生呼吸骤停、败血症、胆汁淤积、视网膜病,1例合并轻度的语言延迟和障碍。可见宫颈机能不全患者的新生儿出生后感染相关的并发症及远期早产相关的并发症未明显升高,并且新生儿并发症经治疗后预后较理想。
经阴道宫颈环扎术是预防流产及早产的有效手术方法。仅有少部分患者在拆线后48 h内自然分娩。宫颈机能不全患者中IVF-ET、宫颈裂伤率较高,其关系需进一步探究。
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