目前国内外对母亲的抑郁症状关注逐渐增多,但对于父亲的抑郁症状关注较少。国内针对父亲的抑郁症状影响因素少有相关文献报道,国外对父亲的抑郁症状影响因素的研究多从社会人口统计学及社会心理学的角度分析认为,父亲抑郁与父亲年龄较小或首次做父亲、贫困的经济环境、较低的教育水平、失业以及计划外的怀孕、母亲抑郁症、夫妻冲突和婚姻不满的存在、高水平的压力、婴儿睡眠问题、居住住房条件差和使用权缺乏稳定性、受教育水平低、缺乏社会支持、自我效能感低、经常遭受种族主义等有关 [1-6]。国内主要针对新生儿父亲抑郁进行研究。高危儿是指在胎儿期、分娩时、或新生儿期受到各种高危因素的危害,已发生或可能发生危重疾病的婴儿[7]。高危儿属于新生儿中的特殊人群,国内外对高危儿父亲的抑郁症状影响因素从临床角度的研究均极少有文献报道,本文将从临床角度进行多方位的研究,旨在探讨高危儿父亲抑郁症状状况及其影响因素,为早期发现高危儿父亲情绪障碍,保障高危儿、高危儿父亲及家人的身心健康提供依据。
对象与方法
1.研究对象
选取于2017年10月1日～2019年10月31日在我们医院就诊的高危儿父亲。入组标准:(1)母亲孕期及分娩期或新生儿期存在高危因素,对胎儿或新生儿身心发育,尤其是脑发育有不良影响的高危儿的父亲。(2)智力正常;(3)对本研究知情同意并愿意参加调查。
母亲高危因素:①孕期感染57例(占13.6%);②先兆流产保胎55例(占13.2%);③妊娠糖尿病49例(占11.7%);④甲减42例(占10%);⑤产时难产、产程延长32例(占7.7%);⑥妊娠高血压30例(占7.2%);⑦高龄(>35岁)11例(占2.6%);⑧凶险型前置胎盘大出血5例(占1.2%);⑨重度贫血5例(占1.2%);⑩其它8例(占1.9%)。新生儿期高危因素:①早产儿164例(占39.2%);②低体重儿135例(占32.3%);③高胆红素血症95例(占22.7 %);④窒息91例(占21.8%);⑤呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等呼吸道重症76例(占18.2%);⑥颅内感染、脑病72例(占17.2%);⑦缺氧缺血性脑病52例(占12.4%);⑧胆红素脑病48例(占11.5%);⑨颅内出血45例(占10.8%);⑩DIC、肺出血等20例(占5.3%);
低血糖13例(占3.4 %);
败血症及其它13例(占3.4%)。
排除标准:(1)有精神病史及人格障碍、脑部疾病及其他可能产生焦虑、抑郁症状的疾病史。(2)资料不完整、不合作、存在认知障碍和不能配合完成问卷调查者。本研究经医院医学伦理委员会批准。
2.方法
本研究为横断面调查性研究,采用便利抽样调查的方式获取样本,建立高危儿父亲及高危儿档案。参与调查的医师经过专业培训,在取得调查对象同意后,确保了匿名性和保密性,将问卷及量表发放,简要说明填写要求,承诺对个人信息严格保密,个别文化程度低不能理解文字者,由调查者逐条口述并代其填写,完成后检查有无遗漏并当场收回。分别向高危儿父亲发放问卷477份,收回有效问卷418份,有效回收率为87.6%。
(1)高危儿管理:高危儿出院当天至3月龄内就诊,填写高危儿情况及家庭环境调查表,按就诊编号随机分组,建立高危儿父亲及婴儿档案。高危儿出生后6月以内,每月复诊1次,6月以上据病情每2月复诊1次,由取得资质的专业评估师据不同年龄阶段使用Gesell儿童发育量表、0～6岁儿童心理发育量表对婴儿进行智能发育评定。发育商在75以下,表明发育落后[8]。根据婴儿病情的轻重,由专业的治疗师指导家长训练或到医院介入综合性康复治疗。
(2)建立档案:用自行设计的一般资料调查表及结合病历病史询问调查高危儿父亲因素、高危儿母亲因素及高危儿因素。具体为高危儿父亲因素包括年龄、受教育程度、家庭月收入、居住地;高危儿母亲因素包括年龄、受教育程度、分娩方式;高危儿因素包括性别、孕周、出生体重、高危因素、新生儿重症监护病房(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)、颅脑MRI、脑电图、发育商等情况。
(3)高危儿父亲抑郁评定:选用由Zung编制的抑郁自评量表(self-rating depression scale SDS) [9]。对高危儿出院当天至出生后3个月内的高危儿父亲采用SDS进行测评。SDS包括20个自评项目,其中有10项是正向评分,10项是反向评分。量表采用1～4级评分法,量表中20个项目分数相加为总粗分,乘以1.25即得到总标准分。评分标准:SDS标准分大于53分,记为有抑郁症状。
(4)统计分析:使用SPSS 26.0软件进行统计分析,单因素分析采用卡方检验进行分析,检验水平为P<0.05,差异有统计学意义。多因素分析中,将15个单因素作为自变量,以研究父亲有无抑郁症状作为因变量,应用多因素Logistic回归分析,采用Forward:LR的方法,Logistic回归系数是正值时,优势比(OR)值>l,P<0.05,则该因素是危险因素。
结果
1.一般资料
本研究最终纳入418名高危儿父亲,研究对象的年龄<35岁占65.6%(274/418),≥35岁占34.4%(144/418);受教育程度专科以下人数占57.4%(240/418),专科以上人数占42.6%(178/418);家庭月收入<5 000元(40.7%,170/418),5 000～10 000元(40.7%,170/418),>10 000元(18.6%,78/418);居住地来自农村(55.3%,231/418),城镇(44.7%,187/418)。高危儿母亲年龄<35岁占79.4%(332/418),≥35岁占20.6%(86/418);受教育程度专科以下人数占58.6%(245/418),专科以上人数占41.4%(173/418);分娩方式中自然分娩占57.4%(240/418),剖腹产占42.6%(178/418)。高危儿孕周≥37周占60.8%(254/418),32～36+6周占28.7%(120/418),<32周占10.5%(44/418);出生体重≥2.5 Kg占67.7%(283/418),1.5～2.49 kg占23.0%(96/418),<1.5 kg占9.3%(39/418);高危因素≤2个占53.8%(225/418),3个占19.6%(82/418),≥4个占26.6%(111/418);住过NICU占47.4%(198/418),未住过占52.6%(220/418);发育商≥75占65.3%(273/418),55～ 74占19.4%(81/418),40～54占7.9%(33/418),<40占7.4%(31/418)。见表1。
2.高危儿父亲抑郁症状的检出情况
高危儿父亲抑郁症状阳性检出率为11.5%(48/418)。
3.高危儿父亲抑郁症状的单因素分析
家庭月收入、孕周、出生体重、高危因素、NICU、发育商与抑郁症状的发生有关,差异有统计学意义。高危儿父亲年龄、受教育程度及居住地,高危儿母亲年龄、受教育程度及分娩方式,高危儿性别、颅脑MRI及脑电图与高危儿父亲抑郁症状的发生无关,见表1。
表1 高危儿父亲抑郁症状分类变量的单因素分析[例(%)]
变量有抑郁无抑郁高危儿父亲因素 年龄(岁) <3533(68.8)241(65.1) ≥3515(31.2)129(34.9) 受教育程度 专科以下28(58.3)212(57.3) 专科以上20(41.7)158(42.7) 家庭月收入(元)* <500030(62.5)140(37.8) 5000～1000012(25.0)158(42.7) >100006(12.5)72(19.5) 居住地 农村25(52.1)206(55.7) 城镇23(47.9)164(44.3)高危儿母亲因素 年龄(岁) <3537(77.1)295(79.7) ≥3511(22.9)75(20.3) 受教育程度 专科以下30(62.5)215(58.1) 专科以上18(37.5)155(41.9) 分娩方式 自然分娩31(64.6)209(56.5) 剖腹产17(35.4)161(43.5)
表1(续)
变量有抑郁无抑郁高危儿因素 性别 男27(56.3)223(60.3) 女21(43.7)147(39.7) 孕周* ≥3715(31.3)239(64.6) 32～3616(33.3)104(28.1) <3217(35.4)27(7.3) 出生体重(Kg)* ≥2.517(35.4)266(71.9) 1.5～2.4916(33.3)80(21.6) <1.515(31.3)24(6.5) 高危因素(个)* ≤29(18.7)216(58.4) 313(27.1)69(18.6) ≥426(54.2)85(23.0) NICU* 是35(72.9)163(44.1) 否13(27.1)207(55.9) 颅脑MRI 正常15(31.3)98(26.5) 异常21(43.8)136(36.8) 脑电图 正常23(47.9)156(42.2) 异常11(22.9)73(19.7) 发育商* ≥7515(31.3)258(69.7) 55～ 7412(25.0)69(18.7) 40～5410(20.8)23(6.2) <4011(22.9)20(5.4)
注:1、专科以下包括小学、初中、高中;专科以上包括专科、本科、硕士、博士 2 、两组比较,*P<0.05
4.高危儿父亲抑郁症状的危险因素分析
以高危儿父亲抑郁症状筛查阳性与否(0=无抑郁症状,l=有抑郁症状)为因变量,将高危儿父亲因素包括年龄、受教育程度、家庭月收入、居住地;高危儿母亲因素包括年龄、分娩方式及受教育程度;高危儿因素包括性别、孕周、出生体重、高危因素、NICU、颅脑MRI、脑电图、发育商作为自变量,其中家庭月收入、孕周、出生体重、高危因素、发育商是分类变量,故进行哑变量设置,选择参考类别为第一个(即赋值说明中标记=1的变量),进行多因素 Logistic 回归分析,结果显示,高危儿父亲年龄≥35岁是保护性因素。出生体重<2.5Kg、发育商<55是高危儿父亲抑郁症状发生的危险因素。见表2。
表2 高危儿父亲抑郁症状二元Logistic多因素回归分析(n=418)
变量参照组比较组BS.E.WaldExp(B)95%CI高危儿父亲年龄<35≥35-2.0980.7537.7520.1230.028～0.537出生体重≥2.5<2.514.375出生体重(1)≥2.51.5～2.491.3200.6294.4003.7451.090～12.859出生体重(2)≥2.5<1.52.7240.72514.13615.2473.685～63.095发育商≥75<7510.568发育商(1)≥7555～ 750.1940.7160.0731.2140.298～4.939发育商(2)≥7540～541.8730.7516.2126.5081.492～28.385发育商(3)≥75<401.9780.7367.2267.2271.709～30.565
注:多因素分析控制变量为高危儿母亲的年龄及受教育程度
讨论
1.高危儿父亲抑郁症状发生现状分析
本研究发现高危儿父亲抑郁症状阳性检出率为11.5%,低于高永嘉等[10]调查(19.4%)。可能的原因包括:(1)人群存在地区的差异性且样本量大小不同;(2)时间点不一致:高永嘉报道组为产后1个月内的高危儿父亲,本研究组由于考虑有些病情严重的高危儿住院时间较长,故选取产后3个月内完成第一次检测出有抑郁症状者。入组的部分高危儿得到彻底治愈,并未提示有明显影响今后发育的证据,父亲抑郁症状可能得到缓解,因此下降;(3)纳入标准广度不同:本研究针对纳入标准更加广泛,不但包括缺氧性脑损伤,也包括胆红素脑病等,孕母除宫内感染,还包括妊娠高血压、糖尿病等;(4)量表的选择及评价不一致。(5)调查时不排外有些父亲可能会感到尴尬或羞耻,而不愿说出自己的真实想法。国外报道,产后父亲的抑郁症患病率估计在 8%～10.5% 之间,给家庭带来了沉重负担[11-12]。父亲的抑郁症状被认为是一个严重的心理健康问题。父亲的抑郁症有可能增加父亲的自杀风险[14]。本研究中有48例父亲有抑郁症状,其中自杀成功1例,高危儿系2018年1月首次就诊,女,2月15天,出生时有窒息、缺氧缺血性脑病抢救史。高危儿父亲有焦虑抑郁,建议转介成人医院精神卫生专科进一步诊治,但依从性较差。患儿一直在医院及院外间断康复治疗,仍存在全面性发育迟缓。于2021年3月患儿年龄3岁5月,母亲带患儿复诊,评估发育商42,母亲诉二胎4月大时父亲突然跳楼自杀,怕对二胎造成不良影响,加之第1胎发育落后,故带二胎就诊,二胎为男孩就诊时5月余大,询问病史时母亲诉一直以来经济生活压力大,父亲自杀前生意失败故突然跳楼,深入原因不便询问,母亲也不愿多说。目前二胎随访无发育落后,现母亲有焦虑抑郁症状,但很坚强,无自杀意念。自杀未遂1例,高危儿出生第8天患“败血症、新生儿化脓性脑膜炎等,住院21天出院,于2月13天大我科复查,测评高危儿父母均有焦虑抑郁症状,建议转介成人医院精神卫生专科进一步诊治,随访中患儿父亲于患儿1岁7月大有1次服药自杀未遂情况,考虑原因:父亲曾有1次婚姻,无子女,此次为第2次婚姻,无固定工作及收入,外公外婆对高危儿父亲极不满意,家庭关系紧张,矛盾突出,经济生活压力大,高危儿父亲成人医院精神卫生专科诊治依从性差,效果欠佳。最近随访患儿父母不愿出去工作,不愿抚养患儿,1年余来患儿一直由外公外婆抚养,并行康复治疗,外婆现也有抑郁症状。患儿现预后差,发育明显落后,很少笑,表情呆板,与人交往差,生活自理困难,2021年4月随访患儿3岁评估发育商31重度落后。由于高危儿父亲抑郁对上述两个家庭均带来了巨大的伤害,因此,高危儿父亲抑郁症状希望能够得到高度关注。
2.高危儿父亲抑郁症状与年龄、家庭收入、NICU、早产、出生体重及高危因素的相关性分析
本研究发现,高危儿父亲年龄是父亲抑郁症状发生的保护性因素。提示在一定的父亲的年龄范围内,随着父亲年龄增大,抑郁症状阳性检出率减少,故为保护性因素。与国外报告[15-16]认为父亲年龄较小或初次做父亲增加了父亲患抑郁症的风险的研究一致。Cameron等人的荟萃分析[17]并未发现抑郁症的患病率取决于父亲的年龄、教育水平或抑郁症史,故父亲年龄不是父亲抑郁发生的危险因素。本研究发现家庭月收入<5000元与父亲抑郁症状的发生有关。家庭月收入低,在新生儿期高危因素少、病情相对轻、住院时间较短、住院消费支出可承受、患儿发育商正常或轻度降低,后续家庭支出可承受,则父亲抑郁风险小;反之,家庭月收入低,在新生儿期高危因素多、病情重、住院时间长、住院消费支出巨大、患儿发育商异常需长期康复治疗,后续家庭支出难以承受,则父亲抑郁风险增加。有研究观察到较高的人均每月家庭支出与父母双方在同一时期经历心理困扰之间存在显著关联,但无法得出因果关系,推测家庭支出的增加是心理困扰的结果[18]。故家庭收入低与父亲抑郁发生相关,但需辅以其它因素综合考量,不能作为独立危险因素。NICU与父亲抑郁症状的发生有关,有研究发现[19],在NICU中接受护理的婴儿的父母可能有更高的焦虑症状、创伤后障碍和抑郁症状的风险,因为他们对婴儿的疾病有强烈的恐惧和焦虑、该病房的压力氛围以及身体和情绪分离。即使没有任何先前的危险因素,高危婴儿的NICU 入住可能会导致其母亲和父亲的抑郁症状。高危儿在孕期、产时及出生后合并各种疾病,本研究显示高危因素合并的数目越多,尤其高危因素≥4的高危儿父亲越易出现抑郁症状。我们研究显示,低出生体重是高危儿父亲抑郁症状发生的危险因素,尤其出生体重<1.5 kg即极低出生体重较正常体重高危儿的父亲发生抑郁症状的危险性更显著。有研究显示[21],极低出生体重新生儿的父亲患产后抑郁的风险是足月新生儿父亲的3～9倍,并认为极低出生体重是父母产后抑郁症的危险因素,与本研究一致。在整个怀孕期间持续到分娩后18个月的高水平压力被认为是抑郁症状的前兆。特别是,父母认为“困难”的新生儿(例如,需要持续关注、不睡觉、哭闹、喂养困难)压力更大[22]。本研究中有患儿存在出生后长期不能脱氧或不会吸吮,予鼻饲喂养,给父亲及家人造成极大的压力,身心疲惫,导致抑郁发生风险增大。
3.高危儿父亲抑郁症状与发育商的相关性分析
本研究发现,发育商在55以下是高危儿父亲抑郁症状发生的危险因素。近80%的父亲报告说,他们反复想到婴儿的健康、发育、身体安全和脆弱性,以及由于疏忽或故意行为而伤害婴儿的可能性[23]。父亲在经历了怀孕时担忧母亲的健康,之后经历母亲生产的负性经历、高危儿出生后健康状况不好并合并各种疾病,经历了漫长的充满压力的等待之后,孩子在出院后本以为可以迎接一个健康的宝宝,但却发现孩子今后存在发育落后的可能性,父亲极其担心并发脑性瘫痪、智力发育障碍等不良疾病。故需继续为孩子的今后担忧,并需接受长期持续的康复治疗而产生极大的费用支出,使得压力骤增。故而,发育商异常是高危儿父亲抑郁症状发生的危险因素,同时也可能是高危儿父亲情绪障碍持续存在的独立危险因素。婴儿的发育异常引起父亲的抑郁症状,反之父亲的抑郁症状也会对母婴造成负面影响。研究已经表明[24-29],父亲抑郁症状对母婴健康的负面影响。这些问题包括不恰当的育儿行为增加,与婴儿的亲和力受损,丰富的育儿活动减少,对儿童的情绪、行为和社会心理发展的不利影响,以及青春期的抑郁。父亲抑郁症状似乎是儿童忽视和虐待的独立危险因素[30]。Sweeney等人和Takehara等人研究发现[31,24],在控制母亲抑郁症状的研究或无论母亲有无抑郁症状,父亲抑郁症状仍然是后代负面结局的独立危险因素。父亲不太可能承认抑郁症并寻求专业帮助[32]。故可能把自己的情绪障碍压抑,最终加重,造成更大的危害。
本研究从临床的角度分析,显示高危儿父亲抑郁症状发生的影响因素是复杂、多元的,目前对高危儿父亲的抑郁症状极少筛查、诊断及治疗,但高危儿父亲抑郁症状具有重要的临床意义。鉴于父亲情绪障碍危害严重,目前国外对父亲抑郁症状逐渐开始关注,但国内极少研究及报道,故呼吁高度重视高危儿父亲的抑郁症状。本研究发现高危儿出生体重<2.5 kg、发育商<55的父亲抑郁症状发生的危险性大,提示需对这类高危人群进行早期筛查、识别及预防、诊断和治疗。将高危儿父亲抑郁症状的管理纳入到母婴管理系统中,建立完善的父母心理管理系统,作为正常医疗保健程序的一部分,从而保证早期筛查、识别及预防、准确的诊断、有效的治疗和随访监控。对于降低父亲抑郁症状的发生率,避免对父母及孩子的负面影响,提升家庭幸福感,促进生物-心理-社会医学的发展有着重要意义。
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