体力活动(physical activity,PA)最早出现在发达国家的医学研究中,研究体力活动对人们健康的促进作用。早期的研究都是围绕体力活动与肥胖、身体机能、非传染性慢性疾病等展开的[1]。随着社会经济的发展,人们对生活质量和幸福指数越来越重视,体力活动早已成为世界各国和各组织关注的焦点,世界各国纷纷颁布各个年龄阶段、不同人群以及特殊人群(孕妇)的全民健身方案、指南,旨在促进国民身体健康。第1个关于孕期体力活动推荐是1912年发布的“步行是孕妇最好的运动”[2],而上世纪二十年代对孕期体力活动进行关注的是美国医学专业的相关科室,提出在孕期无并发症的情况下参加体育活动可使女性从中受益,如具有改善肌力、减轻分娩疼痛、促进产后减重及增加胎儿供氧的意义[3]。
中国是世界人口大国和生育大国,2010—2020年,随着 80/90 后一代进入生育高峰,以及二孩放开、三胎生育等政策因素的刺激,制定和完善孕期女性的健康政策体系是发展之势。作为“健康中国行动(2019—2030 年)”的重大行动之一,妇幼健康促进是全民健康的基础[4]。在《中国妇女发展纲要》《中国儿童发展纲要》《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》《“健康中国2030”规划纲要》和《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》等重要文件中,提出明确的目标要求和政策措施,将妇幼健康核心指标和重点政策措施纳入各级政府目标考核,推动各项工作落实[5]。在妇幼健康事业全面发展的跃升期,目前中国并未颁布明晰的孕期体力活动指导方案。本文通过对美、加两国孕期体力活动指南中的建议进行比较,并在此基础上得出启示,为中国将来科学制定孕期体力活动指南提供借鉴与参考。
一、美、加孕期体力活动指南的比较与分析
1.指南背景依据:美国最先研制颁布《指南》,妇幼健康联系紧密,根据研制指南部门交叉发布,指南不断更新完善,体现其对孕期女性健康的重视及多元性文化研制模式的特点,社会发展是人类发展的基本方面,人口发展是社会发展的重要内容[6],美国妇幼健康事业的发展,与其国内二战后,人力资本短缺为伊始点,1949年的第一代“婴儿潮”、二十世纪八十年代的“回声潮”以及后来西方国家鼓励生育政策等社会环境背景息息相关。加拿大研究孕期体力活动时间较晚,研制注重体医结合,在第二次更新中,多学科研究成为特色,专家分析与公众意见相结合,确保指标制定过程的科学性、严谨性、适用性。两国指南研究背景与国家社会环境、政治经济文化发展紧密连接,国家鼓励生育的政策与孕期体力活动指南相配套。见表1。总体来看,两国研制指南是为妇幼健康事业发展的产物,对国家整体社会环境和文明程度向好发展有促进作用。
表1 两国孕期体力活动指南研究机构及背景
研究机构及背景美国[7]加拿大[8]研制指南人员/机构1949年美国儿童部(U.S.Children′s Bureau)1985年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists ,ACOG)2008年美国卫生与公众服务部(United States De-partment of Health and Human Services,USDHHS)2003年加拿大妇产科医学学会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)和加拿大运动生理学协会(Canadian Society for Exercise Physiology,CSEP)共同研究2017年成立多学科联合的指南方针共识小组,公众意见咨询研制特点各部门支持完善、交叉发布更新递进研究典范、各国追随体医结合多学科联合公众参与度高指南研制大背景社会环境背景:1946—1964年“婴儿潮一代”,1982—2000年“千禧一代”(回声潮)。经济背景:二战后,人口稀少,老龄化加重财政负担。政治背景:国家实施优渥的鼓励政策,西方各国家的认同度较高。社会环境背景:地广人稀、人力资源短缺。经济背景:人口老龄化、福利财政支出巨大、社会生产力不足。政治背景:鼓励生育政策、充分的妇幼福利保障。
2.两国指南对体力活动益处的陈述:美国和加拿大对益处的陈述均非常细致,以孕期女性健康为出发点,详述妊娠期运动益处。两国指南均强调在无并发症、禁忌证的前提下进行运动,依据指南内容及益处陈述位置,美国指南更加侧重鼓励女性运动和益处证据说明,加拿大指南围绕孕期运动对女性的益处展开。值得一提的是,两国指南均提及孕妇心理健康,澳大利亚运动医学会早期指出,关于怀孕期间继续参加运动对心理健康的益处的研究很少[9]。然而,有一些证据表明,在怀孕期间和分娩后,继续参加体育运动和身体活动可能对心理健康和情绪健康(特别是自尊)有显著好处。虽然还没有确切的数据,但有一些证据表明,怀孕期间或怀孕后的运动可以减少产后抑郁,美国指南中对此进行了证据补充。见表2。
表2 两国对孕期运动益处的陈述
孕期运动益处美国[10]加拿大[11]益处妊娠期体重控制良好、不利于妊娠期糖尿病、妊娠期高血压的发生,利于阴道分娩、降低剖宫产的概率、降低早产概率、提高胎儿出生体重合理健康概率、缩短产后恢复时间、对产后心理健康和情绪健康有明显好处。新生儿:减少并发症(孕龄较大)。孕妇:降低子痫前期、妊娠高血压、妊娠糖尿病、剖宫产、器械助产、尿失禁、妊娠过度增重、抑郁;改善血糖;减少妊娠总重量;降低抑郁症状和腰盆疼痛的严重程度。指南益处陈述共性/差异共性:孕期、产后运动促进母体和幼儿健康,证据依据。差异:美国对益处描述直观化,以明了直观的表格形式,首次在指南中补充运动对产后妇女抑郁的预防作用。(益处路径:证据—益处—指南)加拿大指南在序文对益处细致描述。(益处路径:益处—指南—证据质量)
综上所述,美国是根据证据来陈述益处,而加拿大则是强调益处,赋予指南意义。虽然证据具有权威性、说服作用,但必然存在误差和灵活性,表面上体现证据的精准性,却忽视了孕期女性的心理变化过程对运动的诉求。
3.两国指南内容对活动强度的界定:运动强度是指导妊娠女性运动的核心,运动强度在某种程度上决定整个身体活动的效果与质量[12]。孕期处在一个特殊阶段,运动是提高妇幼健康的必要条件,但对该特殊群体运动强度与常人运动强度的界定存在一定的差异。从表3可以看出,美国和加拿大两国均推荐每周至少150 min的中等体力活动强度,两国指南是通过文献资料分析、实验测试等科学讨论得出,因此运动强度具有定量化和科学性的特点。
表3 两国对体力活动强度的界定
活动强度界定美国[10]加拿大[11]确认强度工具主观体力感觉6～20 Borg评分表、谈话测试对话测试目标心率范围强度/频率(周)中等强度/=7 d中、小强度/≥3 d活动时间≥150分钟/周150分钟/周强度等级划分妊娠早期:小强度如温和的自行车运动。妊娠中期:中高强度运动,可尝试持续小于30 min的剧烈运动。妊娠晚期:适度高强度有氧锻炼、力量训练。每天进行小强度运动,如凯格尔运动。有氧结合阻力训练的中强度训练,如瑜伽。监测环境下的高强度训练。其他特殊人群锻炼计划前,全面评估。肥胖孕妇:逐渐由低强度短时间到增加运动时间或运动强度。禁忌症女性:听从医生安排。运动员:妊娠晚期可进行高强度的运动。绝对禁忌女性仅日常活动。相对禁忌女性在建议下运动。妊娠期优秀运动员进行高强度体力活动时寻求产科护理的监督。
美国指南鼓励身体健康的孕妇进行中高强度的体力活动,但在妊娠早期可进行温和的低强度运动,如固定自行车,妊娠中后期可尝试有氧和阻力的高强度训练,对于运动强度的界定,采用主观体力6～20 Borg评分表予以说明,其中6～12分是轻度-中度的强度界定,同样在运动中能保持谈话,表明运动强度和身体接受程度适中。加拿大指南以心率衡量身体活动强度结合对话测试,认为即使每天小强度运动亦可促进孕期健康,如凯格尔运动,温和的中轻度有氧运动,如瑜伽、拉伸等,会让孕妇处在一个舒适的心率和身体强度,也鼓励安全的阻力训练和有氧混合。总而言之,两国均认为有氧和阻力相结合的中度强度训练是有益妊娠女性的,加拿大指南中更加强调孕期运动,对运动强度的要求并无严格要求,美国对运动强度的界定更加清晰具体,倾向于中高强度的身体活动。从两国指南中可以看出安全和有效是孕期女性运动强度的基底。
4.具体运动方式示例:两国在无孕期并发症的前提下,均提供了各种运动方式示例,以帮助孕期女性正确开展身体活动。如表4,美国将整个孕期分成孕前、早期、中期、晚期、产后五个阶段,对有无运动习惯也进行了区分,具体情况基础上列举了不同的运动方式,且提出对产后运动的关注。而加拿大并无细分孕期阶段,而是整体性的对该群体进行鼓励运动,列举的运动方式特点较温和,建议侧重于运动的最小量,对孕前不爱运动的女性来说,以较容易的运动方式开启健康之旅更具操作性。总之,美、加两国孕期体力指南的研制都是在能获得的有效证据基础上完成的,美国针对不同的孕期阶段有针对性地提出身体活动方式,两国的运动处方并无较大差别,更多的是强调运动对孕期妇幼健康的促进作用。值得一提的是,美国对中高强度的运动较为推荐,该运动方式对产后母体的恢复速度、锻炼习惯的养成等连带效益有关,将该群体身体活动的方式落实到具体的实践中,对两代人的健康颇有益处。
表4 美、加两国对无并发症孕期女性运动方式推荐
国家妊娠划分阶段推荐运动方式美国[10]孕前不活跃:孕前习惯运动妊娠早期:妊娠中期:妊娠晚期:产后初期尝试散步运动,逐渐循序渐进增加温和舒缓的瑜伽、有氧、拉伸运动固定自行车、慢跑、水中有氧中高强度的有氧/阻力运动中高强度的有氧/拉伸运动逐渐恢复原有运动习惯,盆底肌训练、腹部强化训练加拿大[11]妊娠期:盆底肌肉训练步行、快走固定自行车游泳瑜伽拉伸运动有氧+阻力
5.两国指南孕期运动禁忌症:孕期运动的前提是无产科并发症,有研究指出[13],孕期女性排斥运动的主要原因之一是,孕妇担忧体育锻炼可能会对孕妇和胎儿造成潜在危害和影响。孕妇身体状态和动作承受能力是运动强度的唯一衡量标准,而禁忌症是孕妇是否进行体育运动的前提。
两国把运动禁忌分为绝对禁忌和相对禁忌,指出有绝对禁忌的孕期女性以静修为主,可进行简单的日常活动。表5中看出,美、加两国的禁忌症大同小异,可以得出孕期有并发症的身体情况多是相似的,两国在先兆子痫或妊娠高血压、早产、严重的呼吸道疾病、多胎妊娠、前置胎盘、心血管疾病、子宫颈内口松弛症、胎儿生长受限、胎膜破裂、1型糖尿病或其他严重系统性疾病等禁忌证,不建议进行体育锻炼[14]。同时两国指南对相对禁忌症状的表述是,可寻求咨询相关医护人员和健康人士分析,以此确定最大运动限制,考虑到身体状况,不鼓励频繁运动。综合两国的体力活动指南,均是在有效医学证据的基础上完成的,相对禁忌和绝对禁忌症状是由专业医生临床观察得出的禁忌处方库。
表5 孕期运动禁忌症
禁忌症美国[10]加拿大[11]相对禁忌贫血复发性流产史自发性早产史极度病态肥胖或者极低体重极度久坐生活方式病史者本次妊娠宫内生长受限轻、中度的心血管或者呼吸系统疾病其他控制不良的疾病等贫血症状复发性妊娠损失自然早产史妊娠高血压进食障碍28周后双胎怀孕轻度/中度心血管疾病或呼吸系统疾病其他严重疾病绝对禁忌本次妊娠早产中孕或晚孕期持续出血前置胎盘26周以后子痫前期或妊娠高血压严重贫血等宫颈机能不全或环扎术后早产风险的多胎妊娠胎膜破裂严重心血管疾病、呼吸系统疾病胎膜破裂、早产原因不明的持续性阴道出血妊娠28周后胎盘前置先兆子痫子宫颈内口松动症多胎妊娠l型糖尿病、高血压或甲状腺疾病失控其他严重心血管、呼吸或者全身疾病
综上所述,两国开始制定指南均是在人口老龄化、国家鼓励生育的背景产生的,研制体力活动指南均具有力证据,以妊娠女性的身体变化和动作承受能力为基础,对孕期女性的体力活动的形式、强度做出建议,美国更多的是强调运动的量,并且考虑到不同时期的身体变化,在强度、运动方式上做出调整。加拿大建议是孕期运动,即使是最小量。两国对孕期运动做了详细的益处陈述,孕期体力活动不仅有利于孕期身体健康、对孕产和产后的心理健康以及婴幼儿的健康成长等有关,对该群体进行体力活动的益处从个人身体折射出更广泛的空间。
二、启示
当前,全民健身和全民健康深度融合,孕期女性是全民健康中的一份子,“十三五报告”中,在加速老龄化的社会背景下,国家相继放开二胎、三孩政策,各地逐渐出台三胎补贴保障等物质措施鼓励生育,促进孕期女性身体和心理健康的辅助配套设施并未具体规范。而在世界卫生组织(WHO)一份调查报告中指出[15],中国近半产妇选择剖宫产下婴儿,剖宫产率为全球第一。剖宫产对产后女性的健康有较大影响,如多年的腹痛、腰痛、宫内膜炎症等[16],对女性的产后健康存在深远的隐患。早期有研究发现,孕期体力活动在营养条件普遍较好的条件下,可以降低剖宫产率,即加强孕期体力活动可以使国内目前妊娠结局的状况得到改善[17]。在孕期进行适宜的运动对母体及后代健康都会产生好的影响痕迹。有充足的证据显示,与长期久坐的孕妇相比,积极参加适量运动的孕期女性在胎儿的健康发育[18]、自身孕中、产后心理健康[19]等方面受益。
2021年5月,为应对生育率持续下降等问题,国家出台“三孩政策”,新一波生育潮即将来临,以90后为代表的年轻一代已到达适育年龄,是未来的生育中坚主力。如图1的一项调查显示,抖音孕期关注点排名第三的是体重控制,而孕期运动排名第八,全民健身的时代氛围中,年轻一代更加关注孕期健康与美丽如何共存。而孕期体重的控制离不开孕期食谱和运动的双重作用,孕期食谱简单易得,而运动的方式和强度是应该指导和规范,再结合新一代孕期女性的心理特点,制定出大众宝妈适用的孕期体力活动指南具有规范社会健身市场的作用,也能够从基础上促进全民健康。
数据来源:巨量算术调研,2020 年 5 月,N=3568
图1 抖音母婴人群孕期关注点
通过美、加两国指南的比较,制定具有中国特色的孕期体力活动指南是国情需要,也是年轻一代孕期女性关注的问题。科学制定孕期运动指南,需要借鉴学习其他国家的先进经验,根据两国的孕期体力活动指南,在实验证据、文献资料方面积累总结,了解中国生育主力军的心理状况,例如,想运动而不敢动、想动而不知如何动、不想而身体需要动等不同的孕期运动心理状况,借鉴加拿大鼓励孕妇运动,不强调运动的强度,美国对不同孕期女性的运动方式和强度进行细化。促进体医融合,孕期运动的体育指导和专业医生的活动建议结合,营造一个安全的孕期运动环境,为妇幼健康、优生优育提供健全服务。
三、结论与建议
1.结论:随着美、加两国孕期体力活动的最新更新,目前两国指南是孕期体力活动研制最完善、科学的指南之一,加拿大的指南对孕期运动阶段的划分相对模糊,但对运动的多种益处和禁忌是具体描述的,两国孕期体力活动指南在运动强度上存在一定异同。
(1)美、加两国研制指南的总体背景是相似的。两国人口稀缺、老龄化严重等社会现状,需要鼓励女性生育,而孕期女性健康是值得重视的基石问题,因此,指南的研制更具实用价值和社会意义。
(2)美国和加拿大分别从孕期、产后、生理和心理等方面说明运动对自身健康所产生的益处,美国对产后心理方面益处做出最新证据证明,加拿大强调了孕期运动对新生儿的益处,两国对益处的陈述具有前瞻性。
(3)两国指南对活动强度和时间等提出各自的建议,在强度划分方面,美国根据不同的孕期阶段建议强度等级,在运动中强调强度-效应关系;加拿大则是鼓励运动,对运动强度合理建议,支持可进行中、小强度运动。
(4)两国指南均提供了具体的运动形式。但加拿大提出的运动并未划分孕期阶段,只是针对整个孕期提出简单的几项运动形式。而美国则划分孕前运动和不运动,以及孕早、中、晚期、产后适宜的运动方式,相对而言,更加有利于孕期女性根据自身情况筛选和学习。
(5)两国对禁忌症的总结较为相似,可以了解到孕期女性的并发症对运动的耐受性是相似的,两国认为相对禁忌症可以在专业人员的监督指导下进行,绝对禁忌可进行日常生活活动,不可进行运动。总体而言,禁忌症是适用于所有孕期女性能否进行运动的衡量标准。
2.建议:首先,孕期体力活动的研究应借鉴国外先进经验,根据孕妇的孕期健康需求、全民健康的社会环境制定出中国特色的孕期体力活动的形式、动作方式和系统理论体系,为妇幼健康事业做出规范理论和实践指导。
其次,充分利用社会环境、媒体宣传、家庭环境支持等为孕期运动的女性提供外在情景支持,社会专业指导、孕妇、医护人员三位一体,如图2形成循环促进,为孕期安全运动提供保障,促使市场化孕期课程体系。
图2 孕期体力活动指南制定路径
最后,生育主力军引领孕期运动潮流,通过市场前期积累科学经验依据,即受众的反馈,建立运动处方库。再由国家相关部门规范完善,专家学者交流规范孕期运动方式,从而促使孕期体力活动指南的制定,以补充中国在孕期运动领域的不足。从妇幼健康的基础中,更好地促进全民健身、终身体育活动。
四、结语
发达国家对孕期运动的研究工作进行的较早,并且已经形成了科学的符合孕期女性运动的指南。中国孕期体力活动工作起步较晚并且有的地方尚不成熟,尤其研制部门和体力指南政策的科学化、规范化方面还存在滞后的现象。因此,借鉴发达国家在孕期体力活动指南制定中共性经验,并将孕期运动市场、专业医生建议和年轻一代生育主力的愿景需求相结合,这样不仅能够促进中国孕期体力活动指南的发展进步,而且还会为国家大健康事业及鼓励生育政策的健康发展“保驾护航”。
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