一、围产期抑郁概述
围产期抑郁(perinatal depression,PND)是指在妊娠期间或产后12个月内的严重或轻微抑郁发作[1],是产科最常见的医学并发症之一[2]。因其高患病率和严重而广泛的不良后果,PND已被视为一项公共卫生问题[3]。据报道,全球PND的患病率达11.9% [4],而在中国,这一比例则为16.3% [5],超全球平均水平。若不及时干预,PND将会严重影响围产期妇女的身心健康,表现为睡眠状态紊乱、食欲减退、注意力下降、自我价值感丧失等[2,6],更严重者甚至会导致自杀或杀婴[6]。此外,有证据表明,PND与新生儿不良结局及其近、远期健康状况密切相关,如新生儿早产、低出生体重、母婴依恋关系受损及后续的情绪和行为发展问题等[7-9]。这将严重影响后代的身心健康、生活质量和职业前景,甚至波及至第三代[8],可怕的代际效应终将导致社会整体人口素质的降低。值得注意的是,有研究表明患有PND的妇女将会产生75 728英镑的巨额终身费用,相当于人民币60多万元,其中,近20%的总费用由公共部门承担[8],这无疑将会给家庭和社会带来沉重的经济负担,给社会医疗资源配置带来极大挑战。因此,对PND实施有效干预迫在眉睫。
二、围产期抑郁的非药物干预方法
PND的干预是临床医务人员面临的一个重大挑战,原因在于干预对象不仅涉及围产期妇女本身,胎儿或婴儿此时也暴露其中。药物干预可能存在胎儿畸形、流产、经母乳喂养影响婴儿健康等副作用,且目前其风险证据依然有限[10],因此多数情况下,围产期妇女会拒绝使用抗抑郁药物,非药物干预方法成为首选。关于PND的非药物干预方法复杂多样,其疗效和适应情况亦不尽相同。因此,本研究旨在综述现有的PND非药物干预方法,以期为临床实践提供参考。
1.健康教育：是指产科医务人员向孕产妇及家属讲解围产期相关知识,如孕期及产后的常见症状及处理、心理保健、母乳喂养、婴儿护理、产后修复等,促使其掌握相关内容、树立健康观念并自觉采纳有利于健康的行为[11]。多项研究显示,在产前、产时和产后分阶段进行健康教育可有效改善PND[12-13]。需要指出的是,实施健康教育应结合PND的高危因素。如对于妊娠合并症妇女,应加强对其合并症相关知识的普及,从而预防或减轻妇女的焦虑、抑郁情绪。目前,国内医院已普遍开办了孕妇学校,但宣教内容较为传统、单一,缺乏针对性。建议未来积极探索基于互联网模式等多样化的健康教育方式,加强互动与反馈,以提高孕产妇及家属对围产期知识的了解,从而防治PND。
2.心理干预：
(1)认知行为疗法。认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)是最主要的心理疗法之一,通过识别、评估和改变功能失调的信念,从而改善情绪和调整行为。CBT应用前提是情绪困扰和适应不良行为是由认知功能失调所引起[14]。美国预防服务工作组建议将CBT作为PND高风险人群的预防性干预手段,推荐强度为B级[15]。Sockol等人的系统综述表明,CBT可以有效预防PND的发生,且个体干预效果优于群体干预。此外,无论是预防还是治疗性干预,产后干预的效果均优于产前干预[14]。传统的CBT耗时且费用较高,基于互联网的治疗方式在很大程度上改善了这种弊端,建议未来的研究致力于新的远程干预技术,为PND干预提供更加便捷、有效的方案。
(2)人际心理疗法。人际心理疗法(interpersonal psychotherapy,IPT)起初多用于重度抑郁症患者的门诊治疗[16],其主要通过调整、改善、提高患者的人际交往能力,从而治疗抑郁[11],是最有效的抑郁症治疗方法之一。多项荟萃分析表明,IPT可以显著改善PND[16-17]。该疗法干预时间较短且效果显著,干预方法明确、统一,对专业技术要求相对较低,治疗费用较低廉,因此在临床上容易实施、推广。研究指出,IPT对PND具有较好的近期效果,但远期效果仍待进一步研究。
(3)正念疗法。正念疗法源自佛教传统概念,强调有意识、不加评判地觉察当下[18]。目前较为成熟的正念疗法有正念认知疗法和正念减压疗法等[11]。加拿大情绪和焦虑治疗网络指南建议,正念疗法不仅可以作为急性重度抑郁症的辅助治疗,还可以作为预防抑郁症复发的主要治疗方法[19]。一项荟萃分析显示,无论是产前还是产后接受正念干预,均能有效改善PND,同时提出正念疗法可以作为PND的主要治疗方式,也可作为辅助手段[20]。目前,正念疗法在正式学习之后可在无专业指导的情境下自行练习,因此具有较高的经济性及实用性,但能否在孕产妇中推广尚需进一步验证。需要指出的是,国内尚缺乏雄厚、专业的正念师资力量。
(4)音乐干预。美国音乐治疗协会将音乐疗法定义为一种基于临床和循证的音乐干预手段,它由专业的音乐治疗师主导,通过实施个体化的音乐处方,以达到治疗性目标[21]。多项系统综述和荟萃分析显示,音乐疗法可有效改善PND[22-23]。目前,国内缺少专业的音乐治疗师,大多采用医务人员指导下的音乐聆听,该干预方式的可获得性及实用性更强。音乐疗法作为一种替代疗法,具有耐受性好、价格便宜、省时省力且无不良反应等诸多优点[22-23],值得广泛用于PND的防治。但现有研究对于音乐的类型、干预频率、干预时机等缺乏统一标准,如何实施音乐干预才能更有效的防治PND仍待进一步研究。
(5)同伴支持。是指具有相同体验或经验,并有相似人口学特征的个体之间,为实现共同目标而在一起分享情感、信息、观念或行为技能[24]。一项系统评价和荟萃分析表明,同伴支持可以有效预防PND并减少其危害[24]。另一项荟萃分析显示,面对面干预和基于电话或互联网的同伴干预形式均可以显著改善PND,至少每周一次的团体结合个人干预可以有效预防和治疗PND[25]。同伴支持易被围产期妇女接受,且可能带来较高的成本效益,因此未来可以开展相关的经济学分析,以解决全球范围内,特别是低收入和中等收入国家的PND防治问题。
3.物理干预：
(1)重复经颅磁刺激。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是通过磁刺激大脑前额皮质形成局部强磁场,使相应神经元产生去极化,从而调节、修复导致抑郁症状的相关神经回路的技术[26]。多项研究表明,rTMS治疗PND效果显著,且对母亲和胎儿没有严重的副作用[27-28]。rTMS作为抗抑郁药物的一种辅助方法,具有安全、无创等优点,成为抑郁症治疗相关研究和应用最多的领域之一。建议取得相应资质的医师于实际操作中注意微小调制差别可能带来的不良反应,提高PND的防治效果。
(2)改良电痉挛。改良电痉挛治疗(modified electra convulsive therapy,MECT),又称无抽搐电休克或无抽搐电痉挛治疗,即在治疗前加用静脉麻醉药及肌肉松弛剂,然后对患者的大脑通以一定量的电流,人为诱发类似癫痫的脑电活动,从而达到相应的治疗效果。MECT是治疗重度抑郁症最有效的方式之一,然而因其实施的专业性及有出现短暂性定向障碍和暂时记忆障碍等副反应的可能,它通常只用于其它治疗方式无效的情况下[29]。专家共识提出,MECT是产后抑郁最常用的物理疗法之一[30],其有效率达70%～90%,可作为某些具有强烈自杀和杀婴倾向的产后抑郁患者的首选治疗方式[30]。澳大利亚围产期优化中心强调,对孕妇实施该疗法时必须进行密切的胎儿监测,并具备母婴专家医疗支持的条件[31]。因围产期妇女群体的特殊性,目前有关MECT治疗PND的研究相对较少,其治疗效果仍待进一步探索。
4.针灸：针灸是针法和灸法的总称,是中医疗法中应用最多的方法之一。针法是指在中医理论的指导下把针具刺入患者体内,运用提插、捻转等手法刺激特定部位从而治疗疾病。灸法是以预制的灸炷或灸草在体表一定的穴位上烧灼、熏熨,利用热刺激来达到预防、治疗疾病的目的。针灸疗法具有鲜明的中华民族文化特征,具有低成本、无毒副作用、操作方便等优势,因此作为一种补充替代疗法逐渐被用于PND的防治当中[32]。一项系统综述和荟萃分析显示,针灸疗法可以缓解产后抑郁症状,但与其它治疗方法相比,针灸的疗效较低[32]。另一项系统评价表明,手针治疗与口服盐酸氟西汀在降低抑郁评分、临床有效率和临床痊愈率等方面的差异均无统计学意义,但手针治疗的不良反应发生率更低。手针与心理治疗在临床有效率和痊愈率方面的差异也无统计学意义[33]。综上,虽然当前尚无确切证据支持针灸疗法效果更好,但由于其副作用可以忽略,因此针灸疗法对PND的防治作用仍然值得进一步探究。
5.运动干预：运动锻炼是一种有计划、有组织、重复性的身体活动,是健康生活方式的基本要素[34]。常见的运动方式包括散步、阻力训练、瑜伽等。一项荟萃分析显示,孕妇每周累积150分钟中到高强度运动,如快走、水中有氧运动、静止骑车或阻力训练等,可以降低产前抑郁的几率和严重程度[35]。另一项研究指出,以中等强度为主的运动(平均每周136.07分钟,41.92分钟/次,3.31次/周,持续18周),可以有效预防PND的发生[36]。美国妇产科医师学会指出,应鼓励无并发症或禁忌症的孕妇进行安全的运动锻炼,并对有医疗或产科并发症的妇女提出运动锻炼建议。运动计划应与干预对象共同制定,最终目标是每天至少进行20～30分钟的中等强度运动,并根据实际情况及时调整[34]。适宜的运动锻炼作为一种安全、实用、低成本、无副作用的PND非药物干预方法值得推荐。未来还需更多的研究来挖掘运动对围产期特定情况和结果的影响,并进一步探索最佳的运动锻炼类型、强度和频率。
三、小结
本研究总结了PND的非药物干预方法,包括健康教育、心理干预、物理疗法、针灸及运动干预五个方面,旨在为临床医务人员选择合适的干预方案提供参考。PND是由多种因素导致的,目前发病机制尚不完全清楚,如何选择最有效的干预措施,取决于引发疾病的心理社会、精神和医学因素之间的特殊关联,以及疾病的严重程度和患者的自身偏好。此外,在临床实践中,应对围产期妇女进行充分、全面的评估,以制定个体化的干预方案。在实施干预时,应充分考虑相应的促进、阻碍因素,并根据实际情况及时调整,同时加强实施者相关知识和技能的培训。干预过程中应做好患者依从性的监督并加强随访,以验证干预的近期及远期效果。目前很多针对PND的干预建议是从普通人群得出的,开展针对围产期妇女的研究将会为相关领域的医务人员提供有价值的指导。此外,很多情况下,PND防治需要包括抗抑郁药物在内的多种联合干预方法,因此,多方协同管理,共同防治才能达到更好的效果。
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