孕产期是特殊生理时期,由于内分泌激素、角色身份等变化,孕产妇身心压力巨大。据不完全统计,国内孕产期抑郁发生率为9.2%～37.7%[1-4]。孕期抑郁与母子健康密切相关,不仅与早产、低出生体重相关,且对子代气质、情绪、行为产生长远的影响[5-8]。孕期抑郁还严重影响母亲的近期和远期身心健康,自杀、酒精滥用、精神疾病风险明显增加[9-10]。
孕产期心理健康受多种因素影响,包括生物学因素(遗传、神经内分泌因素激素水平等)、妊娠状况(孕产次、妊娠并发症等)、行为和生活方式(膳食营养、身体活动、睡眠等)以及家庭社会支持等。既往研究多关注产后抑郁症的影响因素,较少关注孕期抑郁的状况及相关因素,而研究表明妊娠期心理异常是产后抑郁的独立高危因素[11]。从生物学角度看,孕中晚期胎儿生长速度较孕早期快,其新陈代谢负担较大,易引起孕妇各种不适应,更可能带来情绪压力。鉴于孕期抑郁的高发及对母子健康的危害,以及孕期药物治疗的局限性,迫切需要了解孕期抑郁的相关因素,并为进一步干预提供线索。本研究旨在调查孕中晚期抑郁状况情况及其与妊娠状况、行为和生活方式、家庭社会支持等的关系,为孕期心理健康促进提供科学依据。
资料与方法
一、研究现场与对象
选择北京、山东、湖南为调查现场,采用方便抽样,遵循自愿原则,在北京海淀和怀柔、山东高密、湖南株洲妇幼保健机构进行常规产检孕妇作为研究对象,被调查孕妇488例,孕妇年龄范围为19～45岁。
入组标准:孕24～30周,单胎妊娠,无重大急慢性疾病,无胃肠道手术和胃肠道疾病史。排除标准:精神类疾病史或家族史。本研究通过北京大学医学部伦理审查,伦理审查批号:IRB00001052-19145。每位参与者在调查前均签署了知情同意书。
二、研究内容与方法
通过线上形式调查研究对象抑郁情况及其相关因素。
1.抑郁状况筛查:使用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scala, EPDS)[12]筛查评估孕妇过去一周内心理状况,包括10个条目,分别为心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤;每个条目依据症状严重程度分为4级,分别赋值0～3分,总分0～30分,9分及以上为筛查阳性。研究证明[13-14],EPDS在中国人群中具有较高的信度和效度,信度为0.85,Cronbach系数为 0.79,内容效度指数为0.93,用于孕期抑郁筛查的灵敏度可达79%～93%、特异度达83%～95%。
2.膳食多样性评价:采用24 h膳食回顾法,受试者记录过去24 h内摄入的所有食物种类和重量[15]。根据联合国粮农组织推荐的膳食多样性评价方法[16],结合孕中晚期妇女平衡膳食宝塔,将食物分为9类,包括主食(谷薯、杂豆类)、蔬菜、水果、蛋类、畜禽肉类、水产品、奶及奶制品、大豆及制品、坚果类。每消费1类食物计1分,最高分为9分。膳食数据丢失率37%,未纳入多因素分析。
3.围孕期健康危险行为:自拟问卷,调查孕妇过去一周内睡眠、身体活动和户外活动情况,以及孕前吸烟(包括被动吸烟)和饮酒行为(包括丈夫)。参考国内外文献[17-19],将睡眠平均时长<7 h、7～9 h和≥10 h分别定义为睡眠不足、适宜、过长。户外活动按照是否达到30 min/d进行分组。
4.妊娠情况及社会人口学特征:自拟问卷,调查孕妇年龄、受教育水平、家庭经济状况、末次月经、孕产次、是否计划怀孕、妊娠并发症有无(妊娠糖尿病、妊娠高血压、贫血等),以及家庭支持和孕期接受健康教育等情况。
5.质量控制:自拟问卷经研究团队和专家多轮讨论,并在正式调查前进行预调查,及时修改,保证调查工具的科学性和实用性。制定培训手册,对调查人员进行统一培训,以保证调查者能正确理解问题且熟练掌握问卷调查的技巧,确保调查工作的顺利进行及收集数据的准确性。问卷回收后,有专人负责对问卷进行检查、核对和整理,并对数据库进行检查,以便及时发现问题,反馈给现场进行核实。
6.数据整理与分析:以EXCEL进行数据清理,运用SPSS18.0软件进行统计分析。使用中位数和四分位数间距[P50(P25, P75)]描述EPDS得分分布,分别使用卡方检验和非参数检验比较各组间抑郁发生情况及其得分,并采用二元Logistic回归分析孕期抑郁的相关因素,计算比值比和95%置信区间,P双侧=0.05。
结 果
一、调查对象抑郁状况及其分布
488例孕妇中,孕中期360例(73.8%),孕晚期128例(26.2%),24.3%(119/488)为年龄≥35岁高龄孕妇。
被调查者抑郁量表得分范围0～25分,平均得分5.9分,21.7%(106/488)有明显抑郁倾向(≥9分)。初产妇、年龄较低(≤24岁)、受教育水平较低(高中)、家庭经济状况较差者(≤3 000元)孕期抑郁检出率更高(P<0.05),计划怀孕、接受健康教育的孕妇抑郁得分更低(P<0.05)。见表1。
表1 被调查孕妇抑郁筛查结果及其分布
Table 1 Demographic information of pregnant women and distribution of depression symptoms
CharacteristicDepression during pregnancy [n(%)]Yes(EPDS≥9) No(EPDS<9) Total EPDS scores P50(P25,P75) Total case106(21.7)382(78.3)488(100.0)Ethnicity Han ethnicity 99(21.5)361(78.4)460(94.2)6.0(3.0,8.0) Minority7(25.0) 21(75.0)28(5.8)6.0(3.0,8.7)Age(years) ≤24 15(51.7) ∗14(48.3)29(5.9)9.0(6.0,11.0)∗ 24<-≤29 32(23.4)105(76.6)137(28.0)5.0(3.0,8.0) 29<-<35 35(17.3)168(82.7)203(41.5)5.0(3.0,8.0) ≥35 24(20.2) 95(79.8)119(24.3)6.0(4.0,8.0)Per-capital monthly income (yuan) ≤3 000 55(32.5)114(67.5)169(34.6)7.0(4.0,10.0) >3 000 50(15.8) ∗266(84.2)316(48.7)5.0(3.0,7.0)∗Education level Junior middle school or below26(32.5) 54(67.5)80(16.4)7.0(4.0,8.0) High school or technical secondary school27(36.0) 48(64.0)75(15.3)7.5(4.0,10.0) College or above 53(15.9) ∗280(84.1)333(68.3)5.0(3.0,7.0)∗Working status Employed 68(21.5)248(78.5)316(64.7)6.0(3.0,8.0) Unemployed 38(22.1)134(77.9)172(35.2)6.0(3.0,8.0)Trimesters Second trimesters274(76.1) ∗ 86(23.9)360(73.8)6.0(3.7,8.0)∗ Third trimesters108(84.3) 20(15.6)128(26.2)4.0(3.0,7.0)Number of abortions Unipara208(84.9) ∗ 46(18.1)254(52.0)5.0(3.0,7.2)∗ Multipara174(74.4) 60(25.6)234(47.9)6.0(4.0,9.0)Planned pregnancy Yes198(86.8) 30(13.2)228(46.7)5.0(3.0,7.0) No184(70.8) ∗ 76(29.2)260(53.2)6.0(4.0,9.0)∗Family support High369(78.8) 99(21.2)468(95.9)6.0(3.0,8.0) Low 13(65.0)7(35.0)20(4.1)7.0(5.0,9.7)Health education Yes191(82.3) ∗ 41(17.7)232(47.5)4.0(3.0,7.0)∗ No191(74.6) 65(25.4)256(52.5)6.0(4.0,9.0)Pregnancy complications Yes 47(24.0)149(76.0)196(42.0)6.0(3.0,8.0) No 55(20.3)216(79.7)271(58.0)6.0(3.0,8.0)
* P<0.05
二、围孕期健康危险行为与孕期抑郁的关系
非参数检验结果显示,户外活动、被动吸烟、孕前孕妇或丈夫饮酒与抑郁得分明显相关。被调查孕妇户外活动时间少(<30 min)、被动吸烟、饮酒者抑郁的检出率更高(P<0.05)。膳食多样性得分与抑郁得分的相关系数为-0.117(P=0.04)。见表2。
表2 围孕期健康危险行为与孕期抑郁的关系
Table 2 Relationship between health risk behavior and depression during pregnancy
CharacteristicDepression during pregnancy [n(%)]Yes(EPDS≥9)No(EPDS<9)Total EPDS scores P50(P25,P75) Dietary diversity scores <613(28.9)32(71.1)45(14.5)6.0(3.5,9.5) ≥647(17.8)217(82.2)264(85.4)5.0(3.0,8.0)Total sleep time (hour/day) <733(23.4)108(76.6)141(28.9)6.0(3.0,8.0) 7≤-<1063(20.8)240(79.2)303(62.1)5.0(3.0,8.0) ≥1010(22.7)34(77.3)44(9.0)6.0(3.0,8.0)Exercise outside(minute/day)∗ <30159(73.3)58(26.7)217(44.4)6.0(3.0,9.0) ≥30223(82.3)48(17.7)271(55.6)5.0(3.0,7.0)Smoke before pregnancy No366(79.0)97(21.0)463(94.8)6.0(3.0,8.0) Yes16(64.0)9(36.0)25(5.2)5.5(3.0,11.7)Drink before pregnancy∗ No355(80.0)89(20.0)444(91.0)6.0(3.0,8.0)∗ Yes27(61.4)17(38.6)44(9.0)7.0(3.2,10.0)Smoke before pregnancy(husband)∗ No226(80.7)54(19.3)280(57.3)5.0(3.0,8.0) Yes156(75.0)52(25.0)208(42.6)6.0(4.0,8.5)Drink before pregnancy(husband) ∗ No227( 80.8 )54(19.2)281(57.5)5.0(3.0,8.0) Yes155 (74.9 )52(25.1)207(42.4)6.0(3.0,8.7)
*P<0.05
三、多因素分析
以是否有抑郁症状为因变量,以年龄、受教育程度、家庭经济状况、孕产次、孕周、是否计划怀孕、妊娠并发症、孕前饮酒、吸烟、睡眠、身体活动、家庭支持、参与健康教育为自变量进行二元Logistic回归分析。结果显示,年龄>29岁、家庭人均月收入>3 000元、受教育水平较低(高中)、意外妊娠、孕前饮酒是孕妇抑郁发生的影响因素。见表3。
表3 孕期抑郁相关因素的二元Logistic回归分析
Table 3 Binary Logistic regression analysis of factors associated with depression symptoms in pregnancy
CharacteristicβOR(95% CI)Age(years) ≤24—— 24<-≤29-0.750.48(0.19-1.14) 29<-<35-1.140.31(0.13-0.75) ≥35-1.150.31(0.12-0.78)Education level Junior middle school or below0.531.69(0.91-3.15) High school or technical secondary school0.762.13(1.15-3.94) College or above——Per-capita monthly income (yuan) ≤3 000—— >3 000-0.500.61(0.36-0.99)Planned pregnancy Yes—— No0.631.87(1.11-3.17)Pregnancy complications Yes—— No0.011.01(0.62-1.63)Drink before pregnancy No—— Yes0.812.26(1.01-5.01)
表3(续)
CharacteristicβOR(95% CI)Total sleep time (hour/day) ≥10—— 7-90.531.70(0.69-4.22) <70.391.48(0.63-3.47)Smoke before preganency No—— Yes-0.420.66(0.20-1.76)Trimesters Second trimesters0.251.29(0.71-2.25) Third trimesters——Number of abortions Multipara-0.140.87(0.48-1.50) Unipara ——Health education Yes—— No0.281.33(0.82-2.16)Family support High—— Low0.712.05(0.73-5.75)Exercise outside(minute/day) >300.411.50(0.98-2.56) ≤30——
讨 论
抑郁症是一种机制未明、多因素共同作用的心理疾病[20]。本研究结果显示,孕妇孕中晚期的抑郁症状发生率为21.7%,高于国内杨业环等[21]和胡焕青等[1]的研究报道。
本研究发现,人口学及生活方式因素与孕期抑郁症状发生相关,并未发现孕产次、孕周、妊娠并发症与抑郁症状相关;年龄>29岁、家庭人均月收入大于3 000元、教育水平较低(高中学历)、意外妊娠、孕前饮酒是孕期抑郁发生的影响因素,这与既往研究一致[4,22]。本研究线性相关分析发现,孕期膳食多样性与孕期抑郁的发生明显相关,与浙江舟山3 298例大样本队列研究结果一致[23],但卡方检验分析未显示明显相关性,可能是横断面研究设计局限性及统计方法学选择问题,需要进一步前瞻性队列或随机对照研究证实孕期膳食营养因素对心理状况的影响。
布朗芬妮伦纳生态系统理论指的是个体的行为心理是嵌套于一系列环境系统之中,包括社会环境、家庭环境、个体行为等,被广泛用于解释心理疾病的危险及保护因素分析[24-25]。被调查孕妇处于在新冠疫情流行大背景下,疫情流行期间孕期女性患心理健康问题的风险高[26]。但中国政府在大流行期间的积极作为,降低了部分人群的抑郁症状发生风险,例如,封锁政策与孕期抑郁症状的发生率降低相关,可能是通过增加互联网使用、加强家庭支持减少了孕产妇抑郁症状[27]。研究表明,解决问题/压力事件的教育可以有效预防低收入群体的抑郁症状[28]。家庭、社会支持是孕期抑郁的保护因素[29],但本研究结果未见明显相关。
本研究发现,孕前饮酒是孕妇抑郁发生的危险因素。孕前饮酒的群体可能与不良生活事件相关,研究表明[30],持续饮酒与抑郁本身无关,但是与一些生活中压力事件,例如与亲人冲突、“犯罪相关”、“妊娠特异性”与持续饮酒相关。
本研究的局限性在于,将横断面数据用于确定影响因素与抑郁症之间的因果关系,研究数据的采集基于母子营养与健康队列,膳食数据丢失率37%,未纳入多因素分析。其次,抑郁症状的判断是通过自评筛查量表,并非诊断的金标准。
志谢:感谢山东省高密市人民医院、北京市海淀区妇幼保健院和怀柔区妇幼保健院所有参与项目的医护人员,感谢所有参与项目的孕妇及其家庭,感谢上海薄荷信息科技有限公司在膳食调查中给予帮助的工作人员。
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