睡眠问题(sleep disorders)是指在睡眠条件适宜的情况下,睡眠启动、睡眠过程、睡眠时间和睡眠质量等方面的异常表现,如入睡困难、夜醒等[1]。越来越多的证据表明,睡眠问题在儿童中很常见,对正处于不断生长发育中的儿童有诸多不利影响,包括体格、认知、情绪、社交、行为等方面[2-5]。既往国内有关0～6岁儿童睡眠状况的调查多集中在学龄前儿童[6-8],对即将入托或入园的24～35月龄儿童的睡眠状况报道较少。而此阶段的儿童正处于认知、社交、情绪等能力快速发展时期,行为问题日渐突出。了解此年龄段儿童的睡眠状况及其与行为问题的关联对促进儿童睡眠健康和心理行为发展有重要的指导意义。因此本研究旨在描述北京市24～35月龄儿童的睡眠现况,探讨睡眠问题与行为问题的关联,为此年龄阶段的儿童睡眠干预提供参考依据。
对象与方法
1.研究对象:依托中国疾病预防控制中心妇幼保健中心睡眠调查项目,采用三阶段整群抽样调查方法,选取北京市经济发展处于中等水平的2个区,每区随机选取2个街道和2个乡镇,采取抽签方式随机抽取24～35月龄的北京市常住儿童(在当地居住半年以上)。排除标准:出生时有窒息、产伤等先天性疾病;近两周患有疾病(如肠痉挛、胃食管反流、严重湿疹、感冒、腹泻等)或传染病。在家长知情同意的情况下进行问卷调查,在2021年6—7月共发放225份问卷,回收有效问卷225份,其中2例不符合入选标准,应答率为100%,有效率为99.1%。本课题由中国疾病预防控制中心妇幼保健中心立项并通过伦理审查。
2.问卷调查:调查内容包括社会人口学信息、儿童睡眠情况和行为问题。采用简明婴儿睡眠问卷(Brief Infant Sleep Questionnaires,BISQ)评估过去一周内儿童的睡眠情况。问卷变量包括夜间睡眠时间(19:00～7:00)、白天睡眠时间(7:00～19:00)、夜醒次数、夜醒时间(22:00～6:00)、夜间睡眠开始时间、夜间入睡潜伏期、入睡方式、睡眠地点和睡眠姿势等[1]。采用2～3 岁儿童行为量表(Child Behavior Checklist,CBCL 2～3)筛查儿童的行为问题。该量表共有100条行为问题,可归纳为6个行为症状因子,即社交退缩、抑郁、睡眠问题、躯体诉述、攻击行为和破坏行为。本研究以中国常模P69作为各因子和总分的正常界值,低于P69为正常,否则为可疑异常[9]。
本研究现场调查前,对研究人员进行培训,培训结束后进行预实验,项目负责人和数据管理人员负责整个研究进度和质量控制。
3.统计学处理:采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,计量资料以均值±标准差
表示,计数资料描述以百分比(%)表示,采用χ2检验进行单因素分析,采用Logistic回归分析探索睡眠问题对行为问题的影响,以P <0.05为差异有统计学意义。
结果
1.睡眠行为:研究对象全天总睡眠时间为(11.6±1.2)h,夜间睡眠时间为(9.2±0.9)h,白天睡眠时间为(2.4±0.9)h。与养护人同床睡的比例为75.8%,睡眠主要姿势依次为侧睡(58.3%)、仰睡(26.9%)、趴睡(14.8%)。就寝晚于21:00的比例为76.2%。入睡方式主要为养护人陪护在床上(占76.7%),独自在床上入睡的比例为13.0%。见表1。
表1 睡眠行为及睡眠问题
睡眠行为及问题 分组例(%)/(x±s)睡眠时间(h)全天睡眠时间11.6±1.2夜间睡眠时间9.2±0.9白天睡眠时间2.4±0.9睡眠地点单独房间2(0.9)与养护人同屋单独小床52(23.3)与养护人同床169(75.8)睡眠主要姿势趴睡33(14.8)侧睡130(58.3)仰睡60(26.9)就寝时间21:00及以前53(23.8)21:01～22:00121(54.3)22:00以后49(22.0)入睡方式喂食/摇晃/拥抱23(10.3)养护人陪护在床上171(76.7)独自在床上29(13.0)入睡潜伏期≤20 min123(55.2)>20 min100(44.8)夜醒次数<2183(82.1)≥240(17.9)养护人认为儿童睡眠有困难是99(44.4)否124(55.6)养护人认为儿童睡眠无规律是10(4.5)否213(95.5)
2.睡眠问题:睡眠时间不足(全天睡眠时间<11 h)、入睡困难(入睡潜伏期 >20 min)、睡眠质量不良(夜醒次数≥2)的比例分别为15.2%、44.8 %和17.9%,有以上至少一个睡眠问题的比例为62.3%。此外,养护人认为儿童睡眠有困难的比例为44.4%,认为儿童睡眠无规律的比例为4.5%,见表1。
3.睡眠问题在社会人口学特征中的分布:随着父亲文化程度升高,儿童发生睡眠时间不足的比例有下降趋势(P趋势<0.05)。入睡困难在不同地区、父母文化程度、家庭收入中的分布差异有统计学意义(P均<0.05),表现为城市地区、父母文化程度越高、家庭收入越高,儿童发生入睡困难问题的比例越高。睡眠质量不良在各社会人口学特征中的分布差异均无统计学意义,见表2。
表2 睡眠问题和行为问题在社会人口学特征中的分布 [例(%)]
社会人口学特征合计(n=223)睡眠问题 睡眠不足入睡困难质量不良行为问题居住地区bc 城市167(74.9)23(13.8)86(51.5)26(15.6)25(15.0) 农村56(25.1)11(19.6)14(25.0)14(25.0)2(3.6)性别 男112(50.2)16(14.3)51(45.5)18(16.1)11(9.8) 女111(49.8)18(16.2)49(44.1)22(19.8)16(14.4)月龄(月) 24≤～<30110(49.3)18(16.4)53(48.2)25(22.7)15(13.6) 30≤～≤35113(50.7)16(14.2)47(41.6)15(13.3)12(10.6)出生胎龄 早产13(5.8)4(30.8)8(61.5)1(7.7)1(7.7) 足月产206(92.4)29(14.1)91(44.2)39(18.9)25(12.1) 过期产4(1.8)1(25.0)1(25.0)0(0.0)1(25.0)出生顺序 1137(61.4)20(14.6)67(48.9)22(16.1)18(13.1) 2或386(38.6)14(16.3)33(38.4)18(20.9)9(10.5)母亲文化程度b 初中7(3.1)2(28.6)0(0.0)2(28.6)0(0.0) 高中23(10.3)7(30.4)8(34.8)3(13.0)0(0.0) 大学/大专153(68.6)19(12.4)68(44.4)29(19.0)24(15.7) 研究生及以上40(17.9)6(15.0)24(60.0)6(15.0)3(7.5)父亲文化程度ab 初中8(3.6)3(37.5)2(25.0)3(37.5)1(12.5) 高中32(14.3)8(25.0)16(50.0)7(21.9)3(9.4) 大学/大专135(60.5)17(12.6)50(37.0)22(16.3)18(13.3) 研究生及以上48(21.5)6(12.5)32(66.7)8(16.7)5(10.4)家庭结构 核心家庭107(48.0)19(17.8)47(43.9)17(15.9)11(10.3) 直系家庭109(48.9)15(13.8)51(46.8)19(17.4)13(11.9) 联合家庭4(1.8)0(0.0)1(25.0)3(75.0)1(25.0) 单亲家庭3(1.3)0(0.0)1(33.3)1(33.3)2(66.7)家庭收入(元)b ≤5 0008(3.6)2(25.0)3(37.5)4(50.0)1(12.5) 5 000<～≤10 00067(30.0)15(22.4)24(35.8)12(17.9)7(10.4) 10 000<～≤20 00078(35.0)8(10.3)36(46.2)14(17.9)7(9.0) >20 00070(31.4)9(12.9)37(52.9)10(14.3)12(17.1)
在睡眠不足方面,aP<0.05;在入睡困难方面,bP<0.05;在行为问题方面,cP<0.05
4.行为问题检出率及在不同社会人口学特征中的分布:行为问题的可疑异常检出率为12.1%,各因子的可疑异常检出率从高到低依次为:睡眠问题36.6%、破坏行为22.1%、身体诉述22.0%、社交退缩18.4%、抑郁12.1%、攻击行为9.4%。行为问题在城市和农村的分布差异有统计学意义(P<0.05),即相较于农村地区,城市地区儿童发生行为问题的比例更高,在其他人口社会学特征中的分布差异均无统计学意义,见表2。
5.睡眠状况与行为问题的单因素分析:χ2检验结果显示,行为问题检出率在各种睡眠问题组间的差异均无统计学意义。按不同行为症状因子来看,社交退缩因子的检出率在非独立入睡组更高,组间差异有统计学意义(P<0.05)。抑郁因子的检出率在各种睡眠问题组间的差异均无统计学意义。睡眠问题因子的检出率在入睡困难组、睡眠质量不良组、非独立入睡组、就寝晚于22:00组、养护人认为儿童睡眠有困难组更高,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。身体诉述因子的检出率在非独立入睡组和养护人认为儿童睡眠有困难组更高,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。攻击行为因子和破坏行为因子的检出率在就寝晚于22:00组、养护人认为儿童睡眠有困难组更高,组间差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 不同睡眠状况儿童的行为问题检出率比较
睡眠因素合计(n=223)行为问题[例(%)]行为症状因子[例(%)]社交退缩抑郁睡眠问题身体诉述攻击行为破坏行为睡眠时间不足 是34(15.2)1(2.9)4(11.8)4(11.8)11(32.4)7(20.6)1(2.9)5(14.7) 否189(84.8)26(13.8)37(19.6)23(12.2)70(37.0)42(22.2)20(10.6)45(23.8)入睡困难 是100(44.8)12(12.0)22(22.0)14(14.0)48(48.0) ∗28(28.0)8(8.0)22(22.0) 否123(55.2)15(12.2)19(15.4)13(10.6)33(26.8)21(17.1)13(10.6)28(22.8)睡眠质量不良 是40(17.9)8(20.0)7(17.5)7(17.5)20(50.0) ∗9(22.5)5(12.5)12(30.0) 否183(82.1)19(10.4)34(18.6)20(10.9)61(33.3)40(21.9)16(8.7)38(20.8)非独立入睡 是194(87.0)27(13.9)41(21.1)∗27(13.9)80(41.2)∗∗47(24.2)∗21(10.8)46(23.7) 否29(13.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(3.4)2(6.9)0(0.0)4(13.8)就寝晚于22:00 是49(22.0)9(18.4)10(20.4)9(18.4)26(53.1) ∗13(26.5)10(20.4) ∗19(38.8) ∗ 否174(78.0)18(10.3)31(17.8)18(10.3)55(31.6)36(20.7)11(6.3)31(17.8)养护人认为儿童睡眠有困难 是99(44.4)15(15.2)23(23.2)15(15.2)55(55.6) ∗∗29(29.3) ∗15(15.2)∗29(29.3)∗ 否124(55.6)12(9.7)18(14.5)12(9.7)26(21.0)20(16.1)6(4.8)21(16.9)
两组比较,*P<0.05,**P <0.01
6.睡眠状况与行为问题的多因素分析:Logistic回归分析显示,在控制了居住地区、儿童性别、月龄、出生胎龄、出生顺序、父母文化程度、家庭结构和家庭收入因素后,睡眠问题中仅睡眠质量不良是行为问题的危险因素(OR=2.58,95% CI:1.01～6.60,P=0.048)。
讨论
健康的睡眠需要足够的睡眠时间、适当的就寝时间、良好的质量、规律性以及没有睡眠障碍或问题。本研究结果显示,北京市24～35月龄儿童的总睡眠时间(11.6±1.2)h和夜间睡眠时间(9.2±0.9)h分别低于全国城市地区同年龄段的总睡眠时间(12.0±1.3)h和夜间睡眠时间(9.7±1.0)h[10],其中夜间睡眠时间平均减少约30 min。目前,国内外专家共识或睡眠指南中对1～2岁儿童全天睡眠时间的推荐范围均为11～14 h[1,11],本研究有15.2%的儿童睡眠不足11 h,高于上海市学龄前儿童睡眠不足的比例(12.2%)[12]。睡眠少的同时,就寝晚、入睡难、质量差的问题更为突出。本研究24～35月龄儿童就寝时间晚于21:00的比例高达76.2%,晚于22:00的比例为22.0%,而马鞍山市3～6岁学龄前儿童学习日、周末就寝时间晚于22:00的比例分别为9.5%和21.8%[13]。本研究中儿童入睡困难、夜醒的比例分别为44.8%和17.9%,与兰州市0～3岁儿童的入睡困难、夜醒比例(47.0%和16.0%)[14]相近,高于潍坊市学龄前期儿童的入睡困难比例(19.4%)[15]。此外,与养护人同床睡、需养护人陪护入睡的比例均超过75%,分别高于同年龄段的全国调查数据(65%)[16]和深圳市数据67%[17]。综上,北京市24～35月龄儿童的睡眠卫生状况不容乐观,亟需进行干预。
以往研究表明,父母拥有睡眠知识越多、社会经济地位和教育水平越高,儿童睡眠问题越少[18]。然而本研究结果相反,显示父母文化程度越高、家庭收入越高的儿童发生入睡困难问题的比例越高。考虑可能的原因为父母普遍缺乏睡眠知识[19-20],难以设定入睡限制,而通常文化程度高的父母对儿童心理需求更为关注,对儿童抗拒就寝更有耐心,可能无意中强化了入睡困难的问题,需要今后的研究进一步验证。
本研究24～35月龄儿童的行为问题检出率为12.1%,与兰州市、丽水市同年龄段儿童的行为问题检出率(分别15.5%和11.4%)[21-22]相近。行为症状因子中睡眠问题因子的异常率(36.6%)最高,是该年龄阶段儿童最为突出的情绪行为问题。此外,本研究结果显示,依赖安抚入睡、就寝晚、睡眠有困难的儿童更易出现身体诉述、攻击行为和破坏行为,提示睡眠习惯的重要性,父母或养护人作为儿童身心健康的第一责任人有必要学习睡眠知识,创造有利于睡眠的环境,充分参与儿童睡眠问题的管理。
有证据表明,睡眠不足可能影响情绪反应水平和情绪调节能力[23],导致运动功能亢进、冒险和寻求刺激的行为增加[24]等。国内3岁以上儿童相关研究[6-8,25-26]显示睡眠状况与行为问题相关,本研究发现相较于睡眠时间不足,睡眠质量不良更可能是24～35月龄儿童行为问题的预测因素。然而,应注意这种关系可能是双向的,存在情绪行为问题的儿童相较于一般儿童可能更容易出现睡眠问题[27-28]。
本研究为横断面调查,不能有效解释儿童睡眠与行为问题的因果关系。其次,调查样本来自北京地区,且样本量较小,回归模型可能不稳定,结论是否适用于其他地区仍需大样本的前瞻性研究来证实。尽管如此,本研究较为全面地展现了北京市24～35月龄儿童睡眠卫生的近况及睡眠问题与行为问题的关联,今后基层医疗卫生机构可以在儿童健康体检时,有针对性地开展睡眠卫生健康宣教,帮助家长了解正确的睡眠知识,参与儿童的睡眠管理,预防睡眠问题及行为问题的发生。
1 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准WS/T 579-2017,0岁～ 5岁儿童睡眠卫生指南.http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/10/20171026154305316.pdf?eqid=950f0fcc0001f247000000066466ebf8
2 Ophoff D,Slaats MA,Boudewyns A,et al.Sleep disorders during childhood:a practical review.Eur J Pediatr,2018,177:641-648.
3 Hiscock H,Davey MJ.Sleep disorders in infants and children.J Paediatr Child Health,2018,54:941-944.
4 Carter JC,Wrede JE.Overview of sleep and sleep disorders in infancy and childhood.Pediatr Ann,2017,46:e133-e138.
5 Beebe,Dean W.Cognitive,behavioral,and functional consequences of inadequate sleep in children and adolescents.Pediatr Clin N Am,2011,58:649-665.
6 曾宏,陈小燕,陈晓清.学龄前儿童睡眠状况与情绪和行为问题的关联性分析.中国实用医药,2019,14:78-79.
7 陈云晓,Erigene R,伍晓艳,等.学龄前儿童睡眠状况与情绪和行为问题的关联性研究.中华流行病学杂志,2017,38:1191-1196.
8 何海燕,宁曼,王睿,等.学龄前儿童睡眠障碍与情绪行为问题的关联.中国学校卫生,2021,42:1344-1347.
9 杨玉凤,主编.儿童发育行为心理评定量表.北京:人民卫生出版社,2016:148-149.
10 王惠珊,黄小娜,蒋竞雄,等.中国城市0～5岁儿童睡眠时间流行病学调查.中国儿童保健杂志,2006,14:354-356.
11 Paruthi S,Brooks LJ,D′Ambrosio C,et al.Recommended amount of sleep for pediatric populations:a consensus statement of the american academy of sleep medicine.J Clin Sleep Med,2016,12:785-786.
12 杨青,彭咏梅,朱庆庆,等.上海市松江区学龄前儿童睡眠状况和睡眠问题横断面调查.中国循证儿科杂志,2019,14:443-447.
13 江流,严双琴,耿梦龙,等.夜间睡眠时间和就寝时间与学龄前儿童肥胖的关联研究.中华预防医学杂志,2018,52:1146-1151.
14 黄蕾,南楠,焦晓燕,等.0～3岁儿童骨密度状况与睡眠问题的关联分析.中国初级卫生保健,2020,34:53-55.
15 张海军,蔺萃,董晓蕾,等.潍坊市学龄前期儿童睡眠障碍与注意缺陷多动关系.中国公共卫生,2017,33:1119-1122.
16 王惠珊,黄小娜,蒋竞雄,等.中国城市0～5岁儿童睡床习惯的研究.中国儿童保健杂志,2008,16:420-422.
17 刘卓娅,郭玉琴,宋娟娟,等.婴幼儿入睡方式及其对睡眠质量的影响.中国当代儿科杂志,2022,24:297-302.
18 McDowall PS,Elder DE,Campbell AJ.Relationship between parent knowledge of child sleep,and child sleep practices and problems:A pilot study in a children′s hospital cohort.J Paediatr Child Heal,2017,53:788-793.
19 McDowall PS,Galland BC,Campbell AJ,et al.Parent knowledge of children′s sleep:a systematic review.Sleep Med Rev,2017,31:39-47.
20 陈好阅,俞飞,韩素玲.学龄前儿童家长的睡眠知识现状调查与分析.中国民康医学,2015,27:101-103.
21 杨兰,李佳樾,南楠,等.兰州市181名2～3岁儿童行为问题调查分析.中国儿童保健杂志,2016,24:961-964.
22 金海菊.丽水市区2～3岁儿童行为问题调查分析.中国儿童保健杂志,2007,15:190-191.
23 Simon EB,Oren N,Sharon H,Kirschner A,et al.Losing neutrality:the neural basis of impaired emotional control without sleep.J Neurosci,2015,35:13194-13205.
24 Shochat T,Cohen-Zion M,Tzischinsky O.Functional consequences of inadequate sleep in adolescents:a systematic review.Sleep Med Rev,2014,18:75-87.
25 刘静.3～12岁儿童睡眠状况与行为问题的相关性研究.实用预防医学,2010,17:1093-1094.
26 李珍,洪华英,吴晓晨,等.黄山市学龄前儿童睡眠问题与身心健康的相关性.中国学校卫生,2018,39:79-82,86.
27 Reid GJ,Hong RY,Wade TJ.The relation between common sleep problems and emotional and behavioral problems among 2- and 3-year-olds in the context of known risk factors for psychopathology.J Sleep Res,2010,18:49-59.
28 Quach JL,Nguyen CD,Williams KE,et al.Bidirectional associations between child sleep problems and internalizing and externalizing difficulties from preschool to early adolescence.JAMA pediatrics,2018,172:e174363.